李宪法的博客

恢复药品集中采购的本来面目

——中国人民大学医药物流研究中心研究员 李宪法

     2000年7月，卫生部会同有关部门发出开展药品集中招标采购试点工作的通知。2001年11月，全国推行药品集中招标采购会议在海南举行，药品集中招标采购成为我国政府对公立医疗机构药品采购的制度安排。几年来，围绕药品集中招标采购的争论此起彼伏。2005年，随着医疗体制改革逐渐成为社会关注的热点问题，药品集中招标采购开始被人淡忘，但否定药品集中招标采购的呼声却更加高涨。政府行政部门对药品集中招标采购的政策安排也开始出现微妙的变化。

     围绕药品集中招标采购的争论，始终集中在与采购制度改革无关的问题上，包括集中招标采购能否减轻患者的药品费用负担，是否加重了医药企业的负担等。而正是这些争论，给药品集中招标采购蒙上了一层又一层面纱，使药品集中招标采购的本来面目模糊不清。在看病贵的呼声越来越高，成为政府和医药卫生行业必须面对的民生问题的时候，结束围绕药品集中招标采购所发生的不着边际的争论，拂去长期笼罩药品集中招标采购的浮尘，恢复药品集中采购的本来面目，具有十分重要意义。

一、药品集中招标采购政策的边缘化

     2001年11月，原中纪委副书记、监察部部长、国务院纠风办主任何勇在海南召开的全国推行药品集中招标采购会议上指出：“在医疗机构中推行药品集中招标采购制度，是“三项改革”的重要内容，同时又是遏制医药购销中的不正之风的一项重要治本性措施。国务院和中央纪委都对在全国推行药品集中招标采购工作作出了具体部署”。[1]

     四年来,建立药品集中招标采购制度，始终是“三项改革”的重要内容。据中央纪委驻卫生部纪检组组长李熙在卫生部召开的2006年全国卫生系统纪检监察暨纠风工作会议上透露，2004年11月1日至2005年10月31日，全国药品集中招标采购金额为1107.8亿元，占医院用药总金额的88.9%，在一定程度上降低了药品虚高价格。2006年要进一步改进药品和医用器材集中招标采购工作,推行药品集中招标采购制度。[2]但其对于降低药品虚高价格，纠正医药购销中不正之风的重要性却发生了变化。2006年1月7日，卫生部新闻办公室公布的2006年十大卫生工作要点，要求“会同有关部门研究改革药品的价格管理机制，从源头上控制价格虚高。改进药品采购管理，规范药品采购行为，降低采购成本和药品价格。”[3]药品价格虚高是医药购销中不正之风的重要表现形式。根据这份工作要点，从源头上控制药品价格的治本性措施已不是药品集中招标采购，而是改革药品的价格管理机制。

     我国的医药市场是强势的买方市场，医疗机构是药品分销的主渠道。占医疗机构采购金额88.9%的药品实行集中招标采购，事关我国医药卫生体制改革的全局，能够决定性地影响一大批医药企业、医疗机构的生存和发展。药品集中招标采购从卫生部的年度工作要点中消失，如何进一步规范、完善药品集中招标采购由纪检、监察部门来部署，说明药品集中招标采购正在由国务院主导的全局性改革措施演变为卫生行业反腐倡廉工作的组成部分。药品集中招标采购对于深化医药卫生体制改革的重要性降低，或者说正在被边缘化。为什么会出现这样的政策调整趋势？相当多的业内人士认为其主要原因是药品集中招标采购不能降低药品虚高价格，减轻患者不合理的医药费用负担，反而增加药品流通环节，提高药品流通成本，加重医药企业的负担。

     这些看法并不是完全没有道理。据卫生部规划财务司医疗机构财务决算资料，从2000年到2004年，医疗机构的药品收入由1082亿元增加到1624亿元，年均递增10.68%；药品差价收入由262亿元增加到478亿元，年均递增16.20%；患者每门诊人次药品费用由37.46元增加到49.04元，年均递增6.97%；每床日平均药品费用由100.07元增加到150.22元，年均递增10.50%；出院者平均药品费用由596.26元增加到3087.17元，年均递增50.85%。说明药品集中招标采购有用，因为从2000年开展药品集中招标采购试点工作以来，患者的药品费用负担与20世纪90年代的年均递增20%以上的增长幅度相比有一定程度的下降；但其作用有限，因为从总体上看集中招标采购对药品价格水平的没有造成显著影响，患者的药品费用还在上涨，而且住院病人的药品费用增幅还相当大。

     至于药品集中招标采购加重了医药企业的负担的批评，曾一度使众多采购专家困惑不解。众所周知，集中采购能够通过集中较大的采购批量，使流通环节减少，流通效率提高，交易成本降低。药品集中招标采购将一个地区几十家、甚至上百家医疗机构分散进行的成交撮合集中起来一次性完成，在药品价格虚高的状况没有显著改变的情况下，交易成本理应大幅度下降，怎么会不降反升，使医药企业的销售成本提高，负担加重呢？据国务院发展研究中心信息网[4]，从2000年到2005年，医药工业药品销售收入由1132亿元增加到2531亿元，年均递增17.46%；利润总额由111亿元增加到244亿元，年均递增17.06%；销售成本由666亿元增加到1546亿元，年均递增18.34%;销售费用由212亿元增加到468亿元，年均递增17.16%。这些数据说明，药品集中招标采购全面推行以来，我国医药工业的销售收入以高于GDP的速度快速增长，销售费用的增长幅度略低于销售收入的增长幅度。从数据上看，药品集中招标采购确实没有降低药品销售费用，但也没有理由认为药品集中招标采购增加了药品销售费用，加重了医药企业的负担。

     无论以上数据能否客观反映药品集中招标采购对患者药品费用负担和药品销售费用的影响，药品集中招标采购既没有明显减轻患者的药品费用负担，也没有给医药企业带来什么好处，这一点是勿庸置疑的。鉴于公立医疗机构的药品采购属于公共采购和准公共采购的范畴，停止药品集中招标采购，重新恢复公立医疗机构的药品分散采购制度，允许公共采购私有化，会带来更加严重的权利寻租问题。在没有更好的替代方式之前，药品集中招标采购政策不能终止。于是，药品集中招标采购变成了一根政策性“鸡肋”，嚼之无味，弃之不可。既然药品集中招标采购不能从根本上遏制药品虚高价格，政府行政部门寻求从源头上控制药品价格的其它治理措施，将药品集中招标采购政策逐步边缘化，也就顺理成章了。

二、药品集中招标采购的异化趋势

     随着药品集中招标采购政策的逐步边缘化，药品集中招标采购的异化趋势日益突出。2006年全国卫生系统纪检监察暨纠风工作会议要求各地坚持政府主导，分工配合，各部门共同推进药品集中招标采购工作。认真贯彻执行国务院六部门《关于进一步规范医疗机构药品集中招标采购的若干规定》和国家发改委制定的《药品差比价规则》。推广以省为组织单位、实行网上限价竞价采购的办法，降低招标费用，增加工作透明度，切实让利于民。[5]

     这里所说的以省为单位实行网上限价采购，是四川省2004年以来探索的药品招标采购实现方式。这一实现方式要求在政府主导下，进行药品市场价格发现，然后应用差比价规则、按通用名制定底价并对医药企业公布，接受上述底价的药品即可进入本地区市场挂网销售。医疗机构可在挂网药品的范围内进行成交确认和订单处理，不再以市地为单位进行招标采购。

     与以市地为单位进行的药品集中招标采购相比，挂网限价采购避免了医药企业重复响应各地的招标采购项目、医疗机构重复进行标的物评审、市场中介组织重复收取招标代理中介服务费的做法，使药品成交价格的公开透明程度进一步提高，招标采购项目和医药企业缴纳的招标代理中介服务费率明显减少，药品成交价格在招标采购的基础上进一步下降，与以市地为单位进行的招标采购相比，不能不说是一个进步。但这一进步并不能使边缘化的药品集中招标采购得到进一步完善。因为以市地为单位进行的招标采购已经导致药品集中采购的异化，网上限价采购将导致药品集中采购的进一步异化。

     什么是药品集中采购？以市地为单位的药品集中招标采购和以省为单位的网上限价采购能够等同于药品集中采购吗？根据卫生部《医疗机构药品集中招标采购和集中议价采购文件范本（试行）》（卫规财发[2001]309号）的定义，药品集中招标采购，是指多家医疗机构采用招标采购方式以相同的价格购买药品和伴随服务的行为。这里的关键词是“购买药品”。药品是特殊商品。医疗机构的药品购买是一个多环节的复杂过程，包括需求发现、采购目录编制、成交撮合、合同订立、订单处理、库存控制、价款结算和绩效评估，《政策与模式》[6]一书将医疗机构药品集中采购定义为12个步骤,包括发布指导意见、成立项目执行组织、遴选市场中介组织、制定实施方案、编制采购目录、进行成交撮合、订立采购合同、处理采购订单、控制药品库存、结算药品价款、保存采购记录和评估采购绩效。“招标”也好，“挂网限价”也好，所涉及的都只是药品集中采购的个别环节，而不是药品集中采购的全过程；都不是特定的药品购买行为，而是药品购买的相关限制性行为。

     当集中进行的“招标”或者“挂网限价”的项目性过程结束，医药企业开始缴纳中介服务费的时候，药品的购买过程结束了吗？“招标”或者“挂网限价”所形成的成交候选品种目录，只是限定了医疗机构药品购买的品种、品牌、价格和渠道，确定了药品的临时零售价。在这一范围内，医疗机构买什么，怎么买，买多少，价款怎么结算，所有这些实质性的购买行为都不确定。从本质上看，以市地为单位进行的“招标”和以省为单位进行的挂网限价，都不是集中进行的药品购买活动，而是在政府价格主管部门进行药品限价的基础上所进行的第二次限价。二者相比，由于以省为单位的挂网限价不再确定配送渠道和采购数量，不再进行品牌淘汰，是更典型、更彻底的二次限价。

     任何行业的集中采购或者联合采购，都是以集中进行成交撮合的项目性过程为基础的。集中进行合同订立，分散进行合同履行，是药品集中采购的基本形式。招标、网上竞价、价格谈判，都是合同订立方式，都可以在项目性过程中单独或组合使用。通过成交撮合订立的药品购销合同必须是确定的，具有明确的权利义务关系。合同一旦订立，当事人必须无条件履行。也就是说，通过成交撮合，医疗机构应当编制合同采购目录，确定在合同采购期内买什么、买多少、买谁的、怎么买；医药企业应当获得合同销售目录，确定成交药品的名称、数量或比较确定的特定时期市场独占承诺以及相关合同条件。药品集中招标采购无论以招标、竞价或网上限价为实现方式，都必须以此为目的，否则就不能称其为集中招标采购。

     我们做了几年以市地为单位的“招标”，现在又要做以省为单位的“挂网限价”，但所有这些，都与何勇所讲的作为纠正医药购销中不正之风治本性措施的药品集中招标采购貌合 神离。换句话说，真正意义上的医疗机构药品集中招标采购还没有开始。以药品购买为目的的集中招标采购所要求的采购方式、采购流程、采购组织和制度安排与以二次限价为目的的“招标”和“网上限价”几乎完全不同。二者之间存在阶段性内部联系但不能相互等同。真正意义上的药品集中招标采购究竟是不是纠正医药购销中不正之风的治本性措施，规范进行的药品集中招标采购能不能从源头上控制药品虚高价格，都不能以几年来的“招标”或“网上限价”的成效来评估。

三、网上集中采购是纠正医药购销中不正之风的治本性措施

     药品集中招标采购究竟是不是纠正医药购销中不正之风的治本性措施？目前多数业内人士认为医药购销中不正之风的长期存在具有深层次的体制、机制性原因，包括医疗体制改革长期滞后、医疗机构补偿机制不健全、医药分业管理不落实、医务人员薪酬制度不合理等等。这些深层次问题不解决，药品价格就会继续虚高，医药购销中的不正之风就无法有效遏制。这些看法在医药卫生行业具有普遍性，但值得商榷。

     首先，要正确认识集中采购对药品价格和药品费用的影响。在市场经济条件下，药品价格是在流通过程中形成的。造成药品价格虚高的原因很多，但主要原因是供求关系失衡、流通方式原始落后所导致的信息不对称和竞争不充分。药品价格虚高是流通问题，而不是医疗服务问题。成功的药品集中采购是药品价格形成的重要条件之一，能够对药品价格水平带来重大影响。药品费用是由药品价格、品牌、使用数量、支付方式等诸多因素综合作用的结果。药品价格是构成费用的条件之一，对药品费用具有一定影响，但其作用有限。在医药购销中不正之风主导市场的情况下，影响药品费用的主要因素是医生的品牌选择、处方用药数量等非价格因素。药品价格虚高，会使药品费用水平不合理偏高；从源头上控制了药品价格，医生的品牌选择、用药数量不合理也会使药品费用水平不合理偏高；如果药品价格虚高，再加上医生用药不合理，会使药品费用更高，患者更吃不起药。

     药品价格虚高是药品流通问题，需要通过深化药品流通体制改革去解决；药品费用不合理偏高是药品使用问题，需要通过深化医疗体制和医疗保障体制去解决。要求通过药品集中采购降低患者的药品费用负担是不合理，也是不现实的。采购制度的改革、采购方式的改变，都无法影响和改变医生的药品使用选择。药品费用水平不合理偏高，患者吃不起药，是一个医疗服务问题，也是一个社会保障问题。只有全面深化“三项改革”，才能用比较低廉、合理的费用，提供比较优质的医疗服务。药品集中采购是“三项改革”的重要组成部分。成功进行药品集中采购，是减轻患者药品费用负担的必要条件，但不是唯一条件，甚至不是决定性条件。

     其次，网上药品集中采购是治理药品虚高价格的治本之策。网上药品集中采购是以互联网为基础的药品集中采购。网上集中采购对于药品价格的形成具有决定性影响作用，其原因不在于“招标”或“网上限价”，而在于互联网技术在药品流通全过程的应用。造成药品价格长期虚高的主要原因是政府与医药企业之间严重存在信息不对称。政府行政部门无法及时、有效地发现市场形成的价格，不能让供求关系和资源稀缺程度决定药品价格的形成；无法全面监控药品流通的信息流、物流和资金流，给中间环节留下大量偷税漏税、洗出现金进行回扣促销的机会；无法建立医疗机构药品采购和使用的绩效评估体系，有效实行药品收支两条线管理，促使临床医生合理用药。

     药品集中采购全面走上互联网，形成以互联网为基础的药品集中采购，是我国药品流通的一场革命性变革。以互联网为基础的电子商务、物流配送等现代流通方式是这场变革的技术条件和物质基础；以集中采购为基础的医疗机构药品采购社会化是这场变革的制度安排。在网上药品集中采购过程中，药品流通的全过程将实现信息公开，政府行政部门将有效监管药品流通的信息流、物流和资金流，药品价格可能依然偏高，但不可能继续存在价格黑洞，从而导致药品价格虚高的终结。

     为什么对药品价格虚高的憎恨那么容易引起整个社会的共鸣？是因为药品价格虚高是对群众利益的肆意侵蚀和掠夺。人不可能不生病，生病不可能不吃药，吃药就要为进行回扣促销的经营者买单。回扣促销是不正当竞争行为，经营者要战胜竞争对手，扩大市场份额，就要付出更高的回扣筹码，导致药品价格的竞争性上涨，让患者为其付出更大的代价。由于药品价格虚高，患者吃不起药的同时，大量资金流入价格黑洞，造成税金流失，政府收不到税，利益调节能力受到制约和影响。药品价格虚高的终结，意味着经营者的所有收入必须明示入帐，照章纳税。即使药品价格水平依然偏高，政府可以利用增加的税收支持医疗保障制度的改革，化解中低收入人群看不起病、吃不起药的民生问题。从这个角度看，药品价格水平不合理偏高尽管不合理，但不可怕，因为政府可以利用税收的杠杆作用来进行利益调节；与此相比较，药品价格虚高不但不合理，而且很可怕，因为大量资金流入价格黑洞，药品价格高，政府又收不到税。所以，治理药品虚高价格首先要治虚。只要能够把药品价格中的黑洞打开，让药品价格不虚，药价不合理偏高的问题也就容易治理了。

     需要指出的是，药品虚高价格的终结不等于医药购销中不正之风的终结。稍微留心一下最近几年的媒体报道，就可以看到发达国家的药品流通基本上实现了现代化，医药分业管理很彻底，医疗机构的补偿基本不依赖药品收入，医务人员的薪酬水平很高，但药品流通中照样存在商业贿赂，只不过其表现形式不是现金回扣而已。只要存在市场经济，就不可能没有不正当竞争，纠正医药购销中的不正之风是医药卫生行业监管的一项长期任务。药品价格虚高的终结，只能是我国整顿药品流通市场秩序、纠正医药购销中不正之风的重要阶段性成果。

     第三、网上集中采购首先是一个政策选择问题。利用网上集中采购终结药品虚高价格首先不是一个商业问题，更不是一个技术问题，而是一个政策选择问题。网上集中采购是深化药品流通体制改革的产物。我国的药品流通体制改革是发生在政府与市场主体之间的一场利益博弈。通过政府对药品流通的宏观调控，重新在市场主体之间进行利益分配，是成功进行网上集中采购前提条件。

     当前亟待探索的是如何形成有利于终结药品虚高价格的市场环境，在生产过剩、供求关系失衡的情况下，让药品价格通过充分竞争合理下降。为什么轰轰烈烈地“招标”不能终结药品虚高价格？除了“招标”本身的局限性之外，关键在于针对“招标”的药品价格政策过分强调公共政策目标，而忽略了所有公共采购活动必须以经济有效性为首要目标的基本经济规律。集中采购也好，电子商务也好，都是为了降低交易成本。但在顺加作价的条件下，交易成本降低、成交价格下降，意味着低进低出和医疗机构进销差价的减少。在政府不能增加投入、医疗服务收费标准不能提高、医疗支付方式没有改变的情况下，降低药品成交价格损害医疗机构的利益。只有维持较高的药品价格，合法地实行高进高出才有利于医疗机构的生存和发展。在这样的政策环境下，买方和卖方之间必然存在的利益冲突演变为利益趋同，医疗机构和医药企业形成了利益共同体，市场主体之间在商业活动中的利益博弈变成了市场主体与政府之间的利益博弈。

     药品集中采购的根本任务是为医疗机构和医药企业创造价值，实现医疗机构药品经营利益的最大化。在按项目付费的情况下，医疗机构的利益体现为药品差价收入的增加；在总量控制或按病种付费的情况下，医疗机构的利益体现为药品经营成本的降低。集中招标采购的异化，是医疗机构药品经营利益关系异化的必然结果。“招标”不能为医疗机构创造价值，反而成为一场医疗机构的“自我革命”。“招标”做得越规范，其药品经营既得利益就被剥夺的越彻底。改革导致医务人员个人的灰色利益受到冲击，绝大多数医疗机构管理者、包括医务人员本身是可以承受的。但医疗机构本身的利益同时被剥夺，导致绝大多数医疗机构管理者不能承受。于是，“招标”就变成了以“医疗机构为行为主体”的“政府行为”，医疗机构就从主动决策者变成了变动参与者。药品集中招标采购的异化也就不可避免了。

     与“招标”和“网上限价”相比，网上集中采购更加公开透明，竞争更加充分，资金流的暴露更加彻底，对医疗机构传统采购制度的触动更大，没有医疗机构的主动参与和积极配合，网上集中采购不可能成功。调动医疗机构参与网上集中采购的积极性，必须尊重商业规律，发挥市场的调节作用，在正确处理患者、医疗机构、医药企业、市场中介组织利益关系的前提下，让医疗机构通过网上药品集中采购实现药品经营利益的最大化。“招标”也好、政府降价也好，都应针对隐藏在药品价格黑洞中灰色利益，保护医疗机构和医药企业的合法利益。不要怕医疗机构通过网上药品集中采购得利。因为只有医疗机构的得利，才能导致药品虚高价格的终结，才能给患者带来更多的好处。

 四、关键在于恢复药品集中采购的本来面目

     由集中进行药品购买到“招标”限价和“挂网限价”,反映出药品集中招标采购正逐步由“采购”异化为“限价”，异化为对政府限价行为的补充和强化。在这一异化过程中，“招标”和“挂网限价”的目的不是购买，而是形成一张进入医疗机构的门票。医药企业对集中招标或网上限价的响应成为对二次限价的响应，真正的销售必须在“招标”或“挂网限价”之后才能开始，药品流通在无形中增加了一个中间环节。医药企业不能迈过二次限价的门槛，就无法合法取得进入医疗机构的门票。为了得到这张门票，面对重要市场的医药企业会不惜一切代价，导致医药企业灰色销售成本增加，负担加重。

     限价不是市场行为。一次限价是政府行为，二次限价也应当是政府行为。限价不能为医疗机构和医药企业创造价值，不应当以医疗机构为行为主体，也不应当在税收之外向医药企业收取任何费用，包括中介服务费用。患者、医疗机构、医药企业对“招标”不满意，根源于药品集中招标采购异化为集中招标限价。药品集中招标采购走出困境，关键在于通过解决以下五个问题，恢复药品集中采购的本来面目。

     （一）明确药品集中采购的政策目标。药品集中采购的首要目标是使医疗机构的药品采购活动更加经济有效，纠正医药购销中的不正之风，维护社会公正是药品集中采购的次要、从属目标。实现药品采购的经济有效性目标需要深化医疗机构采购制度改革，推进医疗机构药品采购的专业化、社会化和信息化。医疗机构的药品采购组织、岗位、职能需要重新配置，资金使用和会计核算方式需要重新确定，采购、库存、销售和窗口服务需要重新整合。从本质上看，在医疗机构深化采购制度改革的目的是强化采购管理、推动技术进步，使医疗机构的采购制度符合市场经济体制的要求，与国际惯例接轨。

     将药品集中采购的政策目标确定为改革医疗机构采购制度，实现药品采购的经济有效性，是2001年11月召开的全国推行药品集中招标采购会议确定的。何勇认为药品集中招标采购是纠正医药购销中不正之风的治本性措施，也是以这一政策目标为基础的。几年来的药品集中招标采购成效不彰，不是由于政策制定者的判断失误，而是由于政策执行过程中的困难和阻力。为什么由国务院和中央纪委直接推动的医疗机构采购制度改革会遭遇如此之大的困难和阻力？究其原因。主要是政策目标本末倒置，将公共采购、准公共采购活动的首要目标置换为次要目标，使药品集中招标采购偏离正确方向，异化为政府主导的集中招标限价。药品集中招标采购利国利民。公立医疗机构全面推行集中采购制度是市场经济条件下的国际化发展趋势。将药品集中招标采购这件好事办好，必须重申全国推行药品集中招标采购会议确定的政策目标，将药品集中采购导入正确轨道。

     （二）进行药品集中采购模式再造。“招标”、“网上限价”，都仅仅是集中采购业务流程的一部分，不能认为“招标”、“网上限价”就是集中采购。药品集中采购是集中的药品购买活动，其业务流程应当从需求发现开始，到价款结算和绩效评估为止。进行集中采购流程再造，应当考虑对医疗机构药品进、销、存和窗口服务的一体化的服务要求，将医疗机构的药品采购作为药品流通供应链服务体系的组成部分，进行药品流通信息流、物流和资金流的全面整合。对“招标”、“网上限价”等成交撮合流程应进一步优化、完善，对合同的订立和变更、订单的处理和库存的控制、价款的支付方式和信用保障以及采购绩效评估和监管应全面进行流程再造，对药品集中采购全过程进行流程和规则控制。

     卫生部2001年发布的《医疗机构药品集中招标采购和集中议价采购文件范本（试行）是一个好文件，对于规范“招标”发挥了不可估量的作用。我国的药品市场是全国一体化市场，允许地方各行其是，采购模式地方化，违反全国推行药品集中招标采购会议提出的统一、规范、简化、高效的总体要求，造成医药市场的人为割裂和医药企业交易成本的不合理提高，是药品集中招标采购不规范的重要原因之一。在进行药品集中采购模式再造的基础上，政府行政部门应当主持制定能够规范药品采购全过程的集中采购文件范本，将采购流程标准化、公开化、书面化，成为各地药品集中采购文件不可修改的组成部分。

     （三）加快发展医药电子商务。《国务院办公厅关于加快电子商务发展的若干意见》要求各地从贯彻科学发展观、应对经济全球化挑战、完善社会主义市场经济体制的高度，认识加快电子商务发展的战略意义。药品集中采购是具有中国特色的医药电子商务的组织形式，医药电子商务是药品集中采购唯一可行的实现方式。没有成熟、规范的医药电子商务、尤其是第三方、行业性医药电子商务平台和相关服务，就无法减少药品流通的中间环节，实现药品集中采购全过程的信息公开，政府行政部门也就不可能通过控制信息流和资金流终结药品的虚高价格。

     第三方、行业性的医药电子商务是一种新的市场形态。电子商务服务提供商为医疗机构和医药企业提供的随处可用的信用网络资源和相关服务，能够构成完全不同于传统医药市场的数字化药品交易场所，聚集整个行业的买方和卖方以动态的价格进行药品交易。无论是为政府主导的集中采购提供成交服务，还是为市场主导的集中采购提供合同服务，电子市场都可以有效整合成交撮合过程，使医药企业投标报价和医疗机构评审、比较的边际成本大幅度下降，比发生在传统医药市场中的分散撮合过程成本更低，效率更高。医疗机构所长期面对的繁琐的药品采购业务过程将转变为以成本控制为主要目的的价值创造过程。

     2005年9月，国家食品药品监督管理局发布了《互联网药品交易服务审批暂行规定》，承认医药电子商务服务提供商的市场主体地位，将医药电子商务纳入政府监管的范围，突破了医药电子商务发展的政策瓶颈。国家发展和改革委员会设立的电子商务专项资金，开始扶持具有应用价值的第三方、行业性医药电子商务项目。经过近十年的探索和发展，我国的医药电子商务已经形成比较成熟的商业模式和技术平台， 具备了按照客户需求定制服务产品，提供电子商务平台和相关服务的技术、资金和服务能力。药品集中采购和医药电子商务的结合，将使我国的药品流通市场面貌一新，成为改造我国传统药品流通行业的巨大推动力量。

     （四）建立药品集中采购信用体系。长期以来，我国的药品流通在商业信用条件下实行赊购赊销，医疗机构通过药品赊购与医药企业发生借贷关系，并利用商业信用条件下失信惩戒机制的缺失大量拖欠药品货款，获取流动资金，造成药品流通的信用崩溃。药品集中采购、尤其是网上集中采购将人对人的交易过程转变成人机对话过程，将医疗机构面对经销商的采购活动转变成为与药品生产企业的直接交易，没有充分的信用保障是无法操作的。

     建立药品集中采购的信用体系，关键在于改变医疗机构药品采购的结算方式，将商业信用改变为银行信用。医疗机构的药品采购批量大、在药品流通中处于主导地位。可为什么长期以来医疗机构的药品采购，包括“招标”、“网上限价”的成交价格大大高于采购批量小、仅仅具有从属市场地位的药品零售药店和民营医院呢？大家往往将造成这一问题的原因归咎于回扣促销，其实并非如此。造成药品流通市场秩序混乱、回扣促销屡禁不止的根本原因是信用崩溃，首先是药品采购的信用结算方式存在严重缺陷。如果公立医疗机构采用与零售药店和民营医院相同的结算方式，实行货到付款，现款现货，零售药店和民营医院将很快在药品零售市场上丧失对公立医疗机构的价格竞争能力。

     建立药品集中采购的信息体系，要承认和尊重医疗机构在商业信用条件下已经获得的既得利益。对长期采用现款现货方式采购药品的农村、社区医疗机构，应建立采购准备金制度，实行收货和付款分离，让医药企业通过结算银行直接获得药品价款。对纳入药品集中采购范围、长期采用赊购方式采购药品的医疗机构，应当导入国内信用证、银行承兑汇票、保理业务等银行信用结算方式，利用贸易融资方式将医疗机构长期占用的医药企业流动资金置换为商业银行的贷款。

     如果将银行信用结算方式纳入药品采购合同条件，医疗机构即使以延长结算帐期的方式赊购药品，医药企业也可以利用结算银行提供的支付工具实现现款现货，即时收回货款。

     医疗机构则可以在商业信用结算方式的基础上，获得更多的流动资金和更有竞争力的药品价格。在网上集中采购条件下，银行信用结算和现款现货交易可以通过不同的交易场进行成交撮合，结算银行可以利用电子商务平台直接获得结算信息，将跟单结算的业务过程大幅度简化。药品生产企业可以利用结算银行和电子商务服务提供商提供的销售分户帐管理直接得到货款，解除同医疗机构直接交易的后顾之忧，使医药市场的竞争由无序走向有序，最终成为质量、品牌和价格的竞争。

     （五）改变政府对药品集中采购的监管方式。我国的医疗机构药品集中采购长期实行政府主导。2000年以来，处于建立社会主义市场经济体制的需要，市场中介组织开始介入药品集中采购过程，为医疗机构提供招标代理服务。由于我国的药品流通市场中介组织起步晚，不成熟，在最近几年的招标代理服务中暴露出很多问题，引起了很大争议。让市场中介组织出局，重新由政府行政部门主导药品集中采购的呼声越来越高。

     恢复药品集中采购的本来面目，要求首先确定政府做什么，怎么做。如果继续让医疗机构去“招标”或“网上限价”，把集中采购做成二次限价，那么集中起来的限价本身就属于政府行为，由政府主导，让中介组织出局无可厚非。因为政府主导的二次限价的经办机构应当是非营利性组织，对医药企业应当不收费或仅仅按成本进行象征性收费。网上集中采购涉及药品流通的全过程，医疗机构和医药企业需要借助互联网药品交易服务机构、商业银行、支付清算机构、电子认证服务机构、第三方担保机构、信用评估机构等一系列市场中介组织提供的服务实现交易过程。这些市场中介组织多数是营利性的，通过对委托方合理收费获得营业收入，并承担相应经营风险。没有这些市场中介组织的参与，网上集中采购无从谈起。

     网上集中采购是现代药品流通方式的产物。在现代药品流通方式条件下，市场中介组织是社会分工的必然产物。市场经济越发达，药品流通的现代化程度越高，对市场中介组织提供的服务的依赖性就越强。如果由政府主导网上集中采购，政府就要举办大量非营利性中介组织，无论如何定义这些与政府具有隶属关系的中介组织与政府的关系，裁判员和运动员关系的错位都无法避免。《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十一个五年规划的建议》要求“政府与市场中介组织分开”，《国务院办公厅关于加快电子商务发展的若干意见》要求电子商务要由“政府推动”，“以企业为主体”，说明与政府存在隶属关系的事业单位取代市场中介组织是与党中央、国务院建立社会主义市场经济体制的要求格格不入的。

     网上集中采购要求政府转变职能，利用电子政务系统与电子商务系统的有效融合，创造与社会主义市场经济体制相适应的药品流通监管方式，而不是在药品流通过程中扮演具体角色。对医药电子市场的监管是一个全新课题，要求政府重新构建药品流通监管的法律、法规体系，制定有利于实现全行业信息资源共享的数据、技术和商务标准，建立医疗机构药品采购的绩效评估指标体系，正确处理电子市场的行业垄断和竞争关系，改变药品价格的形成和管制方式，探索医药电子商务条件下的税收征管和工商管理，对药品流通市场进行更加有效的宏观调控和监督管理。