不要把 “统一限价”说成“集中采购”

来源：医药经济报 2008年9月1日,原文标题为《不要混淆“统一限价”和“集中采购”》

　　统一限价是政府行为，主体是政府；集中采购是市场行为，主体是医疗机构。卫生部可以牵头组织高值医用耗材的全国统一限价，但不可能成为全国高值医用耗材的采购主体。

 　　据卫生部新闻发布会披露的信息，由卫生部牵头组织、卫生部国际交流与合作中心承办的2008年度全国高值医用耗材集中采购历时9个月，目前已基本结束。成交候选品种价格比国内最低价格降低10.08%，比北京市上年度集中采购价格降低4.47%。“最近，卫生部将公布《2008年度卫生部全国高值医用耗材集中采购成交候选品种目录》，供全国非营利性医疗机构根据临床需要采购”。承办方负责人对这次集中采购取得的成效给予高度评价。认为这是卫生部有史以来第一次组织全国性采购供应活动，在全国范围内统一了成交候选品种的价格，体现了政府的主导作用，创造了多赢局面，赢得了企业和专家的好评。“最近，商务部召开对美商贸谈判征求意见会，商务部领导在会上指出，美方对卫生部组织的集中采购工作给予了积极评价，希望中国政府能够推广这次集中采购的做法”。

　　对这个引起国内外关注的集中采购项目，由于本人不了解其中的业务细节，无法系统、完整地进行项目分析和评价。从承办方公开披露的信息看，该项目的最大成效是在CPI持续高涨的情况下进一步降低了高值医用耗材的价格，形成了全国统一的高值医用耗材最高限价；最大缺憾是继续沿用2004年卫生部8省市高值医用耗材集中采购试点工作奠定的采购模式，但是进一步强化了统一限价，淡化了集中采购。集中采购是以批量作价为基础的大宗商品购买活动。如果这个项目是高值医用耗材的全国集中采购，承办方就应该汇总全行业的采购需求，进行统一招标、统一配送和统一结算，过程极其复杂，任务极其繁重。完成网上竞价和价格谈判、形成成交候选品种目录不是项目的“基本结束”，而是项目的刚刚起步。据我所知，迄今为止在全球范围内，还没有哪个大国进行过如此具有挑战性的集中采购尝试。

　　全国高值医用耗材集中采购存在的模式缺陷在国内具有普遍性。只要医疗机构是高值医用耗材购买的付费方，集中采购就不可能以这种方式在全国统一进行。全国高值医用耗材集中采购实际上是全国统一限价。从价格控制的角度看，在价格主管部门缺位的情况下，卫生部牵头进行全国统一限价很有必要。从2000年到2007年，全国城市医院的医用耗材采购支出由96.93亿元增加到398.31亿元，年均递增22.4%，远远超出同期药品采购支出的增长速度，是造成患者医药费用负担不合理增长的主要原因之一。在价格主管部门没有制定医用耗材最高限价的情况下，卫生部以全国集中的方式进行高值医用耗材统一限价，有利于提高高值医用耗材的可负担性，减轻患者的医药费用负担，纠正高值医用耗材购销中的不正之风；同时也避免了以省为单位进行高值医用耗材统一限价的种种缺陷，是一种在医疗行业主张公平正义、对人民群众负责的行政行为，虽然具有过渡性质，但仍值得整个社会的关注和褒扬。但统一限价不是集中采购，将统一限价定位成集中采购，不但混淆了政府行为和市场行为之间的界限，而且极易给人以政府越位、采购主体缺位的印象，给政府必须履行的价格控制行为带来负面评价。

　　统一限价是政府行为，主体是政府；集中采购是市场行为，主体是医疗机构。卫生部可以牵头组织高值医用耗材的全国统一限价，但不可能成为全国高值医用耗材的采购主体。在市场经济条件下，集中采购是国际化的发展趋势。将政府主导的统一限价和市场主导的集中采购结合起来进行，在日本、欧洲等发达国家已经积累了成功经验。把全国高值医用耗材集中采购做成真正意义上的集中采购是可行的，但需要投入更多资源，并重新进行模式设计。

　　限价就是限价，无须将统一限价说成是集中采购。面对虚高的药品和医用耗材价格，政府应当有所作为，卫生部门有理由、也有必要主导公立医疗机构对药品、高值医用耗材购进价格的控制。世界卫生组织制定的国家药物政策，将提高基本药物可负担性的政策措施概括为降低基本药物税率、政府定价、控制加成率、招标和价格谈判等方式。我国政府对医药商品价格实行多部门管理，其中政府定价和控制加成率由价格主管部门负责，主要控制零售价格；招标、价格谈判由卫生部门负责，主要控制购进价格。高值医用耗材与药品同属特殊商品。卫生部门比照基本药物价格控制政策进行高值医用耗材的全国统一限价，符合世界卫生组织倡导的国家药物政策，也是各国政府通行的做法。卫生部门牵头组织的高值医用耗材全国统一限价应该长期坚持，成为制度化、国际化和专业化的价格控制措施。

　　（作者系中国人民大学医药物流研究中心副主任、研究员）

    本版文章仅代表作者个人观点

药品招标采购不能没有价格天花板

来源：医药经济报 2008年8月11日 原文题目为《不能没有价格“天花版”》

     企业对“天花板”和“地板”不认同，并不意味着“天花板”和“地板”不应该存在。国内外的药品招标采购实践告诉我们，规范的药品招标采购，尤其是集中招标采购不能没有“天花板”和“地板”。

　　2007年以来，各地都在利用以省为单位的网上集中采购进行药品价格控制。由于缺少统一的行业标准，各地进行价格控制的办法颇多，有代表性的做法主要有以下三种：一是“天花板”法，就是设置门槛价，对投标价格封顶，一般做法是要求企业报价不得高于上年中标价；二是“地板”法，或称为最低价格入围法，主要做法是不设基准价，但规定淘汰比例，入围比例越低，价格竞争越激烈；三是“混合法”，就是“天花板”和“地板”一起上，用“天花板”封顶，用“地板”杀价，价格控制的力度当然也就更大。

　　药品招标形成价格“天花板”和“地板”，是由于基准价在集中招标采购项目中的广泛应用。我国医疗行业应用基准价进行招标/竞价采购，始于2004年卫生部开展的八省市高值医用耗材集中采购试点工作（以下简称八省市项目）。由于当时的高值医用耗材价格严重虚高，试点工作的主要目的是降价，所以试点工作方案制定了基准价，向企业公布并要求企业的首轮网上报价不得高于基准价，形成了我国第一块招标/竞价采购价格“天花版”。八省市项目以基准价为基础进行网上竞价，导致高值医用耗材价格大幅度下降，受到社会和卫生部领导的赞扬。各地开始借鉴试点工作经验进行药品挂网限价，形成了行业性的价格“天花板”现象。

　　“地板”法的形成比“天花板”法更早一些。2001年卫生部等部门发布的308号文件，规定了不设标底和基准价、通过品牌淘汰进行价格控制的评标方法，这就是“地板”法的由来。由于308号文件要求采用综合评价方法，“地板”效应并不突出。直到广东、宁夏等省区放弃综合评价方法，以省为单位进行网上竞价、实行最低价格入围时，“地板”的价格杀伤效应才逐步凸显出来。

　　随着政府主导、以省为单位的网上集中采购全面推行，“天花板”和“地板”的应用越来越普遍，企业感受到的压力越来越大，对“天花板”和“地板”的质疑声浪日益高涨。2007年，一个沿海城市应用“地板”法进行网上公开竞价，当地企业感到了前所未有的恐慌，有的企业甚至认为自己的末日到了。2008年，南方某省采用“混合法”进行挂网限价，对大输液产品亮出“天花板”，规定只要接受去年的中标价就可以自动入围。可大输液生产企业却普遍认为，在大输液生产成本持续攀升的情况下，接受去年的中标价有可能出现价格倒挂，使企业面临严重的发展危机。企业对“天花板”和“地板”不认同，并不意味着“天花板”和“地板”不应该存在。国内外的药品招标采购实践告诉我们，规范的药品招标采购，尤其是集中招标采购不能没有“天花板”和“地板”。采购方只有合理设置“天花版”和“地板”，才能在确保药品质量和供应的前提下获得最低价格。对“天花板”和“地板”的简单肯定或者否定，都是不能被接受的。

　　先说“天花板”。在CPI居高不下的情况下，对价格并不虚高的基本药物简单设置“天花板”确实不合理。但招标采购的价格“天花板”是一种体制性现象。长期以来，我国对药品价格实行政府管制。价格主管部门制定的最高零售限价，才是真正意义上的药品价格“天花板”。世界卫生组织也是药品价格“天花板”的积极倡导者。招标采购也好，政府定价也好，都是为了提高药物的可负担性。我国药品招标采购的价格“天花板”不能被认同，是因为目前形成的“天花板”设置简单、机械，应用价值不具有可持续性。药品价格“天花板”的设置专业性强，过程复杂。为了便于各国政府判断基本药物价格的合理性，世界卫生组织编制了《国际药品价格指标指南》，以中位数价格比率的方式，按年度公布国际参考价，为全球基本药物招标采购提供基准价，具有长期、广泛的应用价值。我国的药品集中招标采购已经持续多年，目前正在向以省为单位的网上集中采购转变，为什么不能参考国际参考价，综合考虑我国的CPI、支付方式等实际情况，制定药品参考价行业标准，避免简单机械、企业难以认同的价格“天花板”现象呢？

　　再说“地板”。国内企业不认同招标采购的价格“地板”，可多年来世界卫生组织也在做“地板”，却很少听到国外企业的反对意见。世界卫生组织提出的“地板”设置规则就是著名的“5选1规则”，是指进行招标采购时，只要有5个同类药品参与竞标，药品价格就能达到最低值，不需要更多的同类药品参与投标报价。实施“5选1规则”，首先要进行严格的供应商遴选，从众多的通用名药品供应商中遴选出5个具有同等规模、资质的供应商，然后把“地板”铺开，让供应商投标报价，并将合同授予报价最低的供应商。世界卫生组织的“地板”强调质量第一、服务第二，价格第三，最低价格中标的前提是同等的质量和服务。而我们的“地板”不做供应商遴选，不体现质量和服务，只是简单地进行网上竞价，让价格最低的药品入围。这样的“地板”规则，很像一场不分重量级的举重比赛，让不同重量级的运动员同组比赛，按相同的成绩淘汰，对轻量级的运动员不可能公平。

  《“两票制”会不会抛弃——与李宪法老师商榷》是陈国东先生2008年7月21日发表在《医药经济报》上的文章。我与陈国东先生没有见过面，但围绕《医药经济报》对药品集中招标采购的采访报道多有合作。他的这篇商榷文章并没有否定“两票制”的价值，但不赞成我提出的广东对“两票制”是搁置，而不是抛弃的观点，认为在目前的市场环境中“两票制”并不可行。读陈国东先生的这篇商榷文章，很有感触。

没有人不承认，药品集中采购利国利民，是国际化发展趋势。可就是这件好事，在我国推行多年，始终不能获得行业和社会认同。“两票制”是网上集中采购的票据管理方式。规范的网上集中采购，不可能不做“两票制”。2006年，国办发[2006]20号文件发布以来，各地都在推行网上集中采购，但却做不了“两票制”。究其原因，是因为我国医疗行业迄今为止尚未明确网上集中采购的基本内涵和行业标准，正在各地推行的“网上集中采购”并不是真正意义上的网上集中采购。

医院的药品采购过程复杂，专业性强。上个世纪九十年代，世界卫生组织发布《优良药品采购操作规范》，提出了药品采购应该遵循的战略目标和操作原则，卫生部等部门发布的卫规财发[2001]308号、卫规财发[2004]320号等药品集中采购规范性文件从中多有借鉴。去年3月，我到世界卫生组织药物政策司访问，进行药品集中采购学术交流，该司的药物政策专家莱恩博士对我国的药品集中采购政策十分欣赏。后来，莱恩博士还建议将我介绍中国药品集中采购政策的专著《政策与模式——药品集中招标采购政策述评》译成英文，对其他国家，尤其是发展中国家介绍。但是，这些由中央政府部门发布、至今仍具有政策约束力的规范性文件，并没有被各地有效施行。

网上集中采购是以互联网为基础的供应链技术与集中采购的结合。成功进行网上集中采购需要了解国际标准，借鉴发达国家的成功经验，结合我国医药卫生行业的实际情况，任务十分繁重，不可能一蹴而就。当务之急是进行网上集中采购的基础理论和公共政策研究，把网上集中采购的基本概念、业务流程、交易规则和技术标准说清楚。近年来，《医药经济报》围绕网上集中采购的理论和实践问题，发表了大量采访报道和专栏文章，对于医药卫生行业重新认识网上集中采购很有意义。希望更多新闻媒体能够像《医药经济报》一样关注网上集中采购的理论和实践问题，繁荣我国医药卫生体制改革的学术和理论研究。希望《医药经济报》有更多陈国东，发表更多理论探索和学术争鸣文章，让医药卫生行业对网上集中采购的认识更加科学、理性。

医药经济报   陈国东 2008-07-21

     “两票制”在广东被搁置是事实，但搁置不是抛弃。搁置“两票制”的原因，不可能是地方政府承受不了来自医药行业的压力，而是目前广东的“阳光采购”不需要、也做不出“两票制”

2006年10月，《广东省医疗机构药品网上限价竞价阳光采购实施方案（试行）》（粤卫[2006]227号）规定，“一级经销商必须直接从生产商购货、结算，由生产商直接对经销商开具发票；属转配送的，二级经销商必须直接从一级经销商购货及结算，二级经销商的进项发票必须由一级经销商开具。”这一规定，被业内人士概括为“两票制”。近年来，广东对药品“阳光采购”的探索如火如荼，但最大的看点是“两票制”。其中缘由众所周知，那就是“两票制”触动了医药行业利益链上一根最为敏感的神经。严格推行“两票制”，意味着广东的大包商失去生存空间，药品批发企业发生物流化转变，一批药品经营企业退出市场。广东是医药大省。“两票制”在广东做到了，全国都会跟着走，传统流通秩序的彻底颠覆也就在所难免了。

“两票制”方案出台后，在医药行业遭遇强烈反对声浪。推行者尽管言之凿凿，但始终引而不发，“两票制”并没有在广东真正落地。到了2008年，新一轮的“阳光采购”启动。但在《2008年广东省医疗机构药品阳光采购实施方案》中，生产商和代理商都可以对经销商开具发票，发票出具人由过去的生产商、经销商变成了生产商、代理商和经销商，“两票制”的规定已不复存在。5月30日，业内媒体发表《抛弃“两票制”》的采访报道，称没有“两票制”的广东“阳光采购”开始“在一片平静中展开”。

没有“两票制”的广东“阳光采购”会不会“一片平静”，本文不去讨论。本文要讨论的是“两票制”真的会被抛弃吗？我的看法是：没有，也不会。广东的阳光采购是由政府主导的。“阳光采购”的矛头所向正是暗箱中的灰色利益。假如“两票制”真的可以在广东的“阳光采购”环境中实施，虚高药价能够被遏制，不合理的医药费用因此而降低，对医药购销中商业贿赂的治理收到明显成效，政府部门会因为有人反对就改弦更张吗？“两票制”在广东被搁置是事实。但搁置不是抛弃。搁置“两票制”的原因，不可能是地方政府承受不了来自医药行业的压力，而是目前广东的“阳光采购”不需要、也做不了“两票制”。

“两票制”是现代药品流通方式的产物。以美国为代表的欧美发达国家，由GPO推动的网上集中采购是医疗机构采购供应的主流模式。网上集中采购无论是由政府主导，还是由市场主导，都是以互联网为基础的批量作价采购方式。医疗机构联合起来合并订单，聚合更大的采购批量，向生产商争取更多批量折扣；生产商竞相响应集中采购，利用批量折扣争取更大的市场份额，最终实现与医疗机构的共赢。批量折扣是通过集团化的医疗机构与生产商直接交易实现的，而批量折扣的实现必然派生“一票制”或者“两票制”。其中生产商利用GPO合同与医疗机构签约，可理解为“一票制”；代理商利用GPO合同与医疗机构签约，可理解为“两票制”。无论是“一票制”还是“两票制”，交易主体都是生产商而不是经销商，GPO和物流配送企业的利益都是通过与医疗机构共享批量折扣实现的。

能否实行“两票制”，关键在于生产商及其代理商能否真正成为交易主体。广东的“阳光采购”搁置了“两票制”，是因为广东的“阳光采购”不是网上集中采购，而是政府主导、以省为单位的准入和限价。尽管广东的“阳光采购”要求生产商直接参与网上竞价和价格谈判，但“阳光采购”交易主体事实上还是经销商。生产商通过网上竞价和价格谈判获得进入医疗机构的门票，但入围品种进入医疗机构的采购目录并且把销售量尽可能做大，还要依靠经销商的第二次销售。既然广东的“阳光采购”不能跨越经销商，就不能不承认经销商的市场地位，“两票制”还有继续存在的必要吗？

准入和限价是政府对药品交易的行政管制行为，不是一种特定的流通方式，不可能影响和改变市场结构。网上集中采购所派生的“两票制”是市场行为，是一种企业与企业之间，企业与医疗机构之间的竞争和共生现象；而政府强制推行的“两票制”是行政行为，是政府利用公立医院的市场支配地位对过剩、落后的药品流通能力进行的一次性摧毁。广东结合“阳光采购”推行“两票制”，是试图将行政管制范围由准入、限价延伸到流通渠道，从源头上治理医药购销中的商业贿赂。但由于医药购销中商业贿赂产生的背景极其复杂，其中交织着大量体制机制性因素，牵一发而动全身，仅仅依靠政府这只手的弹压，往往事倍功半。

在药品价格虚高、医疗服务实行按项目收费、医疗机构靠创收生存的医疗体制下，广东推行“阳光采购”的必要性无可置疑。“阳光采购”是网上集中采购的必要前奏。在以省为单位进行网上公开竞价和价格谈判的基础上，配套以单一货源承诺为基础的集中采购、以供应链技术和物流一体化为基础的统一配送和以银行信用为基础的统一结算，我国的医疗行业将快速迈进网上集中采购时代。一旦广东的“阳光采购”演变成为真正意义上的网上集中采购，被搁置的“两票制”将会迅速活跃起来，成为主流化的网上集中采购票据管理方式。

医药经济报 审视药品采购--李宪法专栏  2008.7.14

   “海南模式”再出发，关键在于发挥特区优势，做好网上集中采购这块大文章。但迄今为止，有关部门尚未颁布网上集中采购的行业标准。什么是网上集中采购？网上集中采购的流程和规则是什么？应该如何监管？这一系列问题都需要各地在实践中探索。

    据有关媒体报道，海南省卫生厅近期正在进行药品集中招标采购模式调整，扩大集中招标采购范围，设立集中结算中心，探索药品价格形成机制，实现“海南模式”的再出发，令人深感欣慰。

    了解我国公立医疗机构采购制度改革历史的人都知道，药品集中采购的发源地在河南，网上药品招标采购的发源地在海南。2000年10月，海南率先实行以省为单位、政府推动的网上药品招标采购，开创了我国医疗行业利用互联网技术进行药品招标采购的“海南模式”。由于中央领导同志的重视和中央主流媒体的宣传报道，“海南模式”迅速走出海南，走进北京、河南、重庆、山东、辽宁，走进总后驻京部队医院，呈现星火燎原般的扩张态势。2001年11月，全国推行药品集中招标采购会议在海口召开，“海南模式”成为主流化的招标采购模式。

    “海南模式”曾经辉煌。2001年，卫生部等部门发布施行的集中招标采购工作规范和文件范本，作为国家制定的采购政策和行业标准，在很大程度上是对海南和其他试点地区采购模式的经验总结和理论概括。但是，随着集中招标采购的不断演化，招标模式由全国统一演变为地方主导，招标主体由医疗机构演变为政府部门，第三方电子商务平台被政府拥有所有权和使用权的平台替代。四川、广东的“挂网限价竞价”、宁夏的“三统一”、总后卫生部的“全军委托采购”、南京的“药房托管”、云南宣威的“定点采购”，各种招标限价模式应运而生，“海南模式”逐渐被人淡忘。

    从采购模式的角度看，“海南模式”和近几年兴起的各地模式并无本质差异。与“海南模式”相同，几乎所有地方模式所侧重解决的都是网上招标采购个别环节的业务问题，未能实现药品采购由分散到集中的转变、由人对人到人机对话的转变，属于地方政府主导的准入和限价行为。四川、广东的以省为单位挂网限价竞价，也存在深深的海南烙印。因为与网上招标一样，挂网采购同样起源于海南。所不同的是，海南的挂网采购由市场主导，是政府推动的网上公开招标的补充采购方式，由企业和医疗机构自主竞价，网上公开采购；四川、广东的挂网限价竞价由政府主导，采购方式以网上公开竞价为主，用网上公开竞价取代了网上公开招标。

    从采购技术的角度看，“海南模式”的网上招标和其他地方模式的网上竞价都属于非限制性竞争采购方式，二者的区别主要在于报价方式。其中网上招标的报价是保密的、一次性的；网上竞价的报价是公开的、动态的。上述两种报价方式的优劣至今尚无定论。有的国际组织采购药品要求价格保密，认为只有价格保密才能得到最优惠的价格；而有的国际组织则倡导价格公开，认为价格公开有利于在更大范围内实现药品降价。由于网上竞价是非法定采购方式，流程和规则的调整余地较大，项目实施的法律风险相对较小，最近几年被越来越多的地区采用。但网上招标也并未过时，对于经办机构成熟、数据准备充分的项目，选择网上招标仍不失为明智之举。

    “海南模式”不再辉煌的原因，并不在于模式本身。2005年以来，看病难、看病贵成为整个社会普遍关注的重要民生问题。在顺加作价的价格政策和按项目付费的支付政策不能改变的条件下，企业、医院和市场中介组织的利益日益趋同，药品价格虚高愈演愈烈，严重损害群众利益。与此同时，采购政策制定部门的政策调控空间越来越小。2004年，卫生部等部门出台了320号文件，规范药品集中招标采购的力度之大前所未有，但施行之后并未形成对于虚高药价的威慑力和杀伤力。在药价高、看病贵的呼声越来越高的情况下，政府不得不直接伸出手来主导招标限价，取代医疗机构的主体地位。以医疗机构为主体，与第三方电子商务服务提供商合作进行网上招标的“海南模式”边缘化，也就不可避免了。

    “海南模式”再出发，关键在于发挥特区优势，做好网上集中采购这块大文章。在市场经济条件下，政府主导药品价格控制，提高药物的可负担性，是必要的。但政府主导价格控制，不等于政府主导集中采购。网上集中采购是政府主导与市场机制相结合的产物。过去的网上招标，抑或现在的网上限价竞价，都不是网上集中采购，都需要实现由准入、限价到集中采购的转变。2007年以来，卫生部、监察部要求各地坚决推行以省为单位、政府主导的网上集中采购。但迄今为止，有关部门尚未颁布网上集中采购的行业标准。什么是网上集中采购？网上集中采购的流程和规则是什么？应该如何监管？这一系列问题都需要各地在实践中探索。

    2000年，海南引领天下之先，率先走出网上招标的第一步。今天的海南正在讨论设立集中结算中心，解决长期困扰药品集中招标采购的货款结算问题。而货款结算正是网上集中采购的重点和难点。只有突破了结算难题，网上集中采购才能迈出实质性的步伐。海南医疗机构相对集中，药品供应主要来源于内陆省市，适宜医药电子商务和网上集中采购创新模式的成长。只要海南再次率先起步，大胆探索，具有中国特色的网上集中采购模式在海南率先落地，是完全有可能的。我们期待，“海南模式”再度辉煌。

 2008/6/23    来源：医药经济报  作者：李宪法   

    2008年4月8日，国家发展改革委官方网站公布了《廉价短缺药品价格问题》研究报告。研究表明，廉价短缺药品确实存在，但属于个别现象。2002-2007年6月，媒体和地方医疗机构报告的疑为短缺的药品合计为286个品种中，市场正常经销的品种有272个，占总数的95%；没有经销只有14个品种，占总数的5%。此外，有6种药品虽有供应，但是靠消化库存维持，存在短缺风险。研究还表明，廉价药短缺和“政府降价”没有必然的直接联系，即使上调廉价药价格，也不能解决其短缺问题。

    我赞成研究报告关于廉价药短缺和降价没有必然联系的结论，认为政府调整价格可以消除药品短缺风险确实不切实际。但我不赞成研究报告中关于“现行药品集中招标采购存在缺陷，不利于保障廉价药品供应”的结论。因为廉价药短缺与集中招标采购之间更没有必然联系，廉价药的供应保障更需要集中招标采购。

    没有人不承认，药品集中招标采购存在模式缺陷，目前正在推行的以省为单位的网上集中采购存在更突出的模式缺陷。有些地区在制定标底价格时搞一刀切，不考虑市场形成的价格。由于廉价药大多没有处方回扣，价格并不虚高，与那些价格虚高的药品按相同比例降价当然吃不消，因此退出市场确有可能。可是，由于不能接受固定标底价格而退出市场的绝不仅仅是廉价药，因为这样的采购政策对价格高昂的单一来源药品的杀伤力往往会更大。

    目前广东的挂网限价竞价，为廉价药建立“绿色通道”，实际上这样的“绿色通道”早就应该存在。因为早在2004年，《关于进一步规范医疗机构药品集中招标采购的若干规定》就明确规定，省级政府行政部门可以不将“价格低廉、采购数量少、临床不易滥用”的药品纳入集中招标采购目录。集中招标采购的制度安排对廉价药的政策性保护是充分的。根据《医疗机构药品集中招标采购工作规范（试行）》，集中招标采购必须满足医疗机构的临床用药需求，充分考虑各级各类医疗机构用药差异，满足不同人群的用药需求。对纳入集中招标采购目录的药品，首先要公开招标；通过公开招标不能成交的品种，可集中议价；对通过集中议价仍不能成交的品种，可备案采购。这样的制度安排，对廉价药的入围不但没有门槛，而且十分有利。

    2001年以来的药品集中采购实践证明，规范的集中招标采购不可能造成廉价药短缺。凡是纳入集中招标采购目录的药品，不管是高价药，还是廉价药，只要是临床必须、不可替代的，最后都会以招标、竞价、价格谈判，抑或备案的方式入围。廉价药大都属于竞争性产品，由多家企业生产，只要纳入目录的品种有企业投标报价，最后就会有一家或者多家企业入围。即使没有企业投标报价，医疗机构也可以采用备案方式直接采购。随便看看各地的集中招标采购入围品种目录，就可以知道各地从来都不存在廉价药不能入围、影响医疗机构使用的问题。

    廉价药短缺是一种市场现象。造成廉价药短缺的原因很多，但主要是医疗机构没有动力使用廉价药，医药企业也没有动力供应廉价药。在市场经济条件下，无论是否建立集中采购制度，市场主体都要追求利益最大化。如果使用高价药可以得到更多的差价收入，那么必须以药补医的医疗机构为什么必须使用廉价药？如果将廉价药变变脸，药品价格就能够成倍、成几倍的提高，那么不可能不追逐利润的医药企业为什么应该继续供应廉价药？我国政府对医疗服务和药品价格长期实行政府管制。政府价格管制的主要任务是什么？当然是利用价格杠杆调整、均衡市场主体之间的利益关系。药品价格虚高也好，廉价药短缺也好，都是政府与市场主体进行利益博弈的结果。廉价药短缺现象尽管是个别的，但其中包含的市场信号十分重要，说明现行价格政策不利于价格低廉、疗效可靠的基本药物的生产、销售和使用。建立基本药物制度，必须首先调整药品价格政策和医疗费用支付政策，让医疗机构和医药企业能够通过廉价药的生产、销售和使用实现利益最大化。否则，廉价药的短缺将会由个别现象演变为普遍现象，对患者利益的损害将会越来越严重。

 来源：医药经济报  2008年3月31日

    (说明:医药经济报对内容略有删改,题目修改为"药品直供"愿景)

    在刚刚闭幕的两会上，全国人大代表、武汉市副市长刘顺妮建议用“药品直供” 推动“药品直降”，引起媒体关注。以学术标准来衡量，用“药品直供”指称生产企业与医疗机构和零售企业的直接交易并不严谨，但“药品直供”击中了虚高药价的要害，却是不争的事实。

   “药品直供”是新提法，但并不是新话题。推动“药品直供” ，减少药品流通的中间环节，降低药品虚高价格，早已成为医药卫生体制改革的发展趋势。2000年初，原中共中央政治局常委、国务院副总理李岚清，就开始大力推动药品的直接交易。他曾亲临第一线推动药品集中招标采购，要求“医院通过网上从厂家直接采购药品，不要中间环节。”他还说，“现在是网络时代了，要那么多中间环节做什么？招标采购促使药厂之间竞争，药价可以大大下降。”

    2006年以来，卫生部、监察部等部门要求各地坚决推行政府主导、以省为单位的网上集中采购。网上集中采购的基本要求是什么？一言以蔽之，就是“药品直供” 。顾名思义，网上集中采购就是以网上交易为基础的集中采购，而网上交易的本质要求正是“药品直供” 。在成熟的交易环境和电子商务平台上，医疗机构、零售药店可以方便快捷地完成与成百上千药品生产企业的成交撮合、合同订立、订单处理和支付结算，其便利、安全、准确程度，远远超过了传统交易过程，使中间环节的代理经销职能显得苍白而且多余。集中采购的本质要求便是“药品直供” 。众多医疗机构联合起来，形成规模采购批量，必然要求生产企业直接投标报价，使医疗机构获得更低的中标价格和更多的批量折扣，生产企业获得更大的市场份额，最终实现患者、医疗机构和生产企业的共赢。没有“药品直供” ，网上集中采购的价值就无从谈起，就是走过场，应付差事。

    2007年12月，卫生部长陈竺受国务院委托，向全国人大常委会报告城乡医疗卫生体制改革和加强食品药品监管情况时提出，“以建立国家基本药物制度为基础，以规范药品生产流通秩序、完善药品价格形成机制、加强政府监管为主要内容，建设规范化、集约化的药品供应保障体系。”什么是规范化、集约化的药品供应保障体系？由于医改方案及其配套文件尚未公布，目前我们还不得而知。但这里所说的规范化、集约化，必须以网上集中采购为基础，恐怕任何人都不会怀疑。因为陈竺部长已在这份报告中提出要对基本药物“实行招标定点生产或集中采购直接配送等方式，确保基本药物的生产供应，规范基本药物使用。”

    由此可见，“药品直供”是人大代表的建议，更是2000年以来中央政府着力推动的医药卫生体制改革的重要组成部分。“药品直供”是对药品流通体制的重大改革。在“药品直供”条件下，药品流通的中间环节被大幅度压缩，药品批发企业发生物流化转变，药品生产企业成为直接面对医疗机构的合同订立和支付结算主体，商业信用被银行信用取代，交易方式由人对人转变为人机对话，医疗机构的融资方式由赊购赊销转变为供应链金融，药品采购实现专业化、社会化、信息化，药品流通的市场集中度大幅度提高，市场结构发生深刻变化。说到底，“药品直供” 是一场真正意义上的药品流通革命，关系到整个行业的生存和发展。

    如此深刻的行业变革，不可能一蹴而就。但是由集中招标采购演变而来的网上集中采购搭上医改的快车，必将加快“药品直供” 的步伐。 “药品直供” 是网上集中采购的伴生现象。随着网上集中采购的全面推行，“药品直供”将逐步成为我国药品流通的主流模式，符合国际标准和我国医药卫生行业实际的“药品直供”模式将在今后几年内脱颖而出，并赢得社会认同。对于具有战略眼光的医药企业家来说，“药品直供”不是梦，关注“药品直供”的时候到了。

来源：医药经济报 2008年3月10日

   如果医院不再实行按项目收费，检查治疗和药品使用都由现在的收益转变为成本，医院还会存有引进大型医用设备的利益冲动吗？

　　新年伊始，《卫生部甲类大型医用设备配置审批工作制度（暂行）》正式发布，引起医疗器械行业的高度关注。建立大型医用设备准入制度，目的是限制医院擅自引进价格昂贵的大型医疗设备，避免卫生资源的浪费，控制医疗费用的过快增长。从维护患者利益的角度看，这是一件非做不可的好事。

　　最近几年，与大型医用设备使用相关的检查治疗费用增长迅速。以检查费为例，从2000年到2006年，全国城市医院的门诊、住院检查收入由96.32亿元增长到265.06 亿元，年均递增18.4%，比药品收入的同比递增率高出6.3%。患者在医院接受检查治疗是一个被动消费的过程。大型医用设备配置过多，超出合理检查治疗的资源需求，医院可以通过过度检查治疗将配置成本转嫁给患者，自己无需承担不合理资源配置的成本代价。在医患关系紧张的条件下，大型医用设备的检查治疗可以帮助医院规避医疗风险，检查项目做得越多，医生的麻烦越少。所以，在现行的医疗体制下，遏制医院引进大型医用设备的利益冲动，控制患者检查治疗费用的过快增长，只能依靠政府的区域卫生规划和严格的准入审批制度来实现。

　　建立大型医用设备准入制度的必要性，无论从哪个角度看都是勿庸置疑的，这也让人联想到药品集中招标采购。

　　与建立大型医用设备准入制度的初衷相似，药品集中招标采购是为了将医院的药品采购纳入公共采购管制范围内，提高采购供应过程的透明度，纠正医药购销中的不正之风，控制药品费用的过快增长。在市场经济条件下，建立政府主导的公立医院集中采购制度，是国际化的发展趋势，其必要性与建立大型医用设备准入制度一样勿庸置疑。

　　我国医疗行业的资源配置不合理，过度检查、不合理用药现象普遍存在，造成了医疗费用的不合理增长，是有目共睹的事实。在市场失灵的情况下，政府伸出手来，建立大型医用设备的准入制度是好事，建立药品集中采购制度也是好事，问题是，在现行体制、机制条件下，将这些好事做好很难。

　　与药品集中采购一样，对大型医用设备进行准入审批并非新政。多年前，卫生行政部门就已经开始对大型医用设备实施配置许可证制度，但并没有解决大型医用设备配置过多、过滥的问题。

　　医院对大型医用设备的配置具有相当程度的依赖性。每一套大型医用设备，尤其是甲类大型医用设备，都是一个复杂的医疗技术系统。对医院来说，引进、消化一套大型医用设备，都意味着一次医疗技术进步。最近几年，由于顺加作价的影响，城市医院的药品加成收入越来越少，由于政府定价不合理造成的医疗亏损缺口逐年扩大。2006年，全国城市医院的药品进销差率仅为19%，相当于2000年的85%；医疗亏损达到202亿元，相当于2000年的223%。增加检查治疗收入，成为城市医院弥补医疗亏损的主要方式。在现行体制条件下，医院不惜一切代价引进并过度使用大型医用设备，有其客观原因。

　　我国城市医疗市场竞争激烈。大型医用设备早已成为医院吸引病人、赢得竞争的必要条件。一家大型城市医院成功地引进一套大型医用设备，就如同在当地医疗市场占领了一块技术高地并由此形成竞争优势。实行大型医用设备配置许可之后，卫生部会同国家发展改革委编制甲类大型医用设备的配置规划，提出了乙类大型医用设备配置规划指导意见并负责甲类大型医用设备的配置审批。2007年，卫生部、国家发展改革委联合发布《伽马射线头部立体放射治疗系统配置规划》，规定在2007～2010年，全国该系统配置总量为60台以内，平均每省不到2台。对于沿海发达地区和特大型中心城市来说，这样的配置数量无疑是杯水车薪。获得数量有限的配置许可，对于有志于成为区域性医疗中心的大型医院极其重要。围绕甲类大型医用设备配置许可证的争夺战也日趋激烈。

　　将大型医用设备准入审批这件好事做好，关键在于深化医药卫生体制改革，改变公立医院的运行机制。如果医院不再实行按项目收费，检查治疗和药品使用都由现在的收益转变为成本，那么检查治疗项目越多，处方越大，医院的收支节余越少，医院还会存有引进大型医用设备的利益冲动吗？在美国，药品集中采购主要由市场主导，无须政府强制，很少有不参加集中采购的医疗机构，原因在于集中采购能够帮助医疗机构实现药品采购利益的最大化。成功建立大型医用设备的准入制度与建立药品集中采购制度一样，仅靠政府的行政强制行为是不够的，必须实现政府主导与市场机制的有机结合，在政府主导的条件下，充分发挥市场机制的作用，才能把大型医用设备准入审批和药品集中采购这样的好事办好。

    2007年3月，世界卫生组织基本药物和药物政策司理查德·莱恩博士在世界卫生组织总部三次接受本人采访，对中国的药品集中采购政策进行分析和评价，提出了一些独到的意见和建议。理查德·莱恩博士自2003年7月以来任职于世界卫生组织基本药物和药品政策司，负责编辑《基本药物观察》，整理《欧洲和全球优选药物项目》，组织世界卫生组织《固定剂量复方》会议，负责各种手册的制定；协调推动与社区合理用药相关的活动，世界卫生组织/健康行动国际药品定价项目协调。

    一、公开招标并不适合于药品采购，以公开招标为主的药品集中招标采购方式是需要改变的

    过去世界银行都是公开招标，后来他们采取了邀请招标的方法。如果是公开招标，把价格作为评标的第一要素就不可避免。在竞标之前要做好准备工作，把标准制定好。产品质量和企业可信度是竞标的前提，然后再考虑价格。每个品种最好只有不超过5家企业竞标。这几家企业必须是符合一切资质条件的。但是他们都不能知道彼此的价格，这样才能保证投标价格的公正性。不需要很多的企业来参加竞标，企业要少而精。如果有一百家企业投标，就很难评价每一家企业的质量、可靠性和绩效；所以不需要太多，只需要少数非常好的企业参加竞标就可以了。

    可以根据企业每年的营业额，确定一个规模指标来限制。不能达到这个规模标准的企业不能参加投标，这样所有小的企业都会出局。在进行企业资格预审时，印度的做法是不仅考虑药品质量，同时还要考虑企业规模。要求企业在获得预审资格之前，营业额要达到至少一百万美元。当然，开始的时候标准可以低一些，但要求企业的营业额必须逐年增加。规模太小的企业是不具备保证质量的能力的。作为政府，需要管理的是大规模的企业，而不是小规模的企业。

    关心小企业的情况不应该是医院的职责；医院的职责是要让老百姓用合理的价格买到最好的药。大量小企业的存在对整个行业的发展没有什么好处，那么就不要去考虑它。全世界都存在这个问题，而且是个很大的问题。关于这个情况我们已经专门提交了一篇论文给世界银行。因为大多数国家的小企业都认为卫生部应该考虑他们的生存和发展。在有些国家，政府甚至给条件差的小企业很多钱，去挽救它们，这样做是不对的。

    二、一定要把产品质量和企业可信度综合起来作为必须的竞标条件

    我建议在采购药品的时候要有三条标准：产品质量、企业可信度（能否及时配送）和药品价格。中国政府把质量优先、价格合理作为招标采购必须遵循的基本原则，我完全赞成。但是同时要考虑企业可信度问题，也就是说配送服务一定要及时非常重要。一定要把产品质量和企业可信度综合起来作为必须的竞标条件。世界上最大的非营利供应商是IDA组织（international dispensary association）国际药房协会，它的营业额为1.15亿美元，却只有35家供应商。每一家供应商每年会得到大约500万美元的业务，因此这35家企业都非常珍惜这些机会，提供了非常好的服务。一些供应商是每年签一次合同。

    质量是第一位的。1元人民币的产品尽管很便宜，但你不知道它的质量如何。即使很便宜，只有一元人民币，也可能是浪费的。如果有人对你说你必须买这个一元的产品，你就问他，你会把这种药给你的母亲用吗？对那些价格只有一元，也有质量检验的合格证书的小企业，需要考察他们的年营业额和财务能力。如果规模太小，即使他们有了质量检验报告，可信度也是很低的。一定要先保证质量和企业可信度，然后再考虑价格。产品质量和企业可信度是只有大规模的企业才能保证的。小规模企业不论价格多便宜都不具备这种能力。

    三、公立医疗机构应当拒绝采购原研药品

    根据全球基金（http://www.theglobalfund.org/cn/about/how/）的药品采购价格分析数据，仿制药和原研药价格很相似，只是各自的浮动范围不一样。原研药品的价格浮动范围很大，而仿制药的价格浮动范围很小。原研药品的价格高于仿制药品是不正常的。如果是政府采购的话，就应该降低原研药品价格。如果原研药坚持不降价的话，政府就不应该让原研药参加投标。

    公立医疗机构应当拒绝采购原研药品。当看到中国公立医疗机构原研药品的采购数量时，我感到很奇怪，为什么会有那么多？没有真正合适的理由来解释这一现象。许多国家的公共采购系统以很高的价格采购原研药，这是一种浪费。采购原研药与政府和采购政策有很大关系。调查数据显示，（中国公立医疗机构）采购原研药品的数量不是很多，但是它应该为零，根本不该有，仿制药品应该占到100%。

    中国的问题是仿制药的质量和疗效比不上原研药。政府一定要拿出数据，说明仿制药和原研药的疗效是相似的。印度政府就大力推动仿制药的使用。任何医生如果怀疑仿制药的质量，都可以把原研药和仿制药送去检验。如果有问题，政府承担责任。药是谁买的，谁承担检验费用。如果是政府买的，那么政府就应当承担质量检验费用。最后，政府要把检验结果告诉医生，并公之于众。印度政府总共做了3500种仿制药的质量检验，结果只有7种仿制药存在质量问题。所以，医生应该相信仿制药的质量和疗效。我对于仿制药采购的意见，一是要有严格的资质审查；二是要公布质量检验结果。

    四、对药品采购目录应当实行分类管理

    中国是个幅员辽阔、物产丰富的大国，如果只有一个药品集中招标采购机构的话是很危险的。上海、广州、山东的情况都是不同的，可能需要以省为单位进行采购。不要让医院做所有的采购工作。但如果是低于省级的单位采购，采购效率会非常的低，菲律宾就是一个例子。不要对所有药品都集中采购，可以让医院自己采购10~20%。对一些不常使用、价格很低的药品，让医院自己采购是有效率的。医院必须及时公开他们的采购信息，以防止腐败。

    哪些药品需要集中采购呢？通常的做法是对药品采购目录实行分级管理。可采用ABC分类法。譬如有1000个采购品种，可分为ABC三类，其中A类占总支出的80%，大约是20%的品种。这些品种有些是常年必须储备的，如抗生素，手术用药等。有些是每年多少都有变化的。A类品种大约有200个左右，是应该重点关注的部分，一定要集中采购。B类占总支出的15%，占总品种的30%，就是那些使用量虽然比较大，但价格很便宜没有太大利润空间的品种，可以灵活处理；C类占总支出的5%，占总品种的50%，不需要集中采购，因为利润空间很小，这部分可以放手让医院自主采购。

    同一种药品的不同规格也可以分开采购。比如对500剂量的集中采购，250剂量或者更小剂量的让医院自主采购。应该以省为单位进行ABC的分类调查，由中央政府决定哪些药品需要做集中采购。要把注意力放在A类，把这200种药品的集中采购做好就可以了。这是一个很有效的管理办法。

    五、中国的药品价格还有很大的下降空间

    目前国际市场上仿制药的价格正在以大约每年2～3%的速度下降。山东和上海调查报告显示，中国公立医疗机构采购的药品价格比印度要高，中国的药品价格还有很大的降价空间。我们有中国山东、上海和印度六个州的价格调查报告。印度六个州调查的价格都很接近。我们可以从报告上看到同一种药品的可比较价格，在印度只有0.38，而在中国却达到1.43。

    我们接下来要讨论原研药品价格偏高的问题。从这几个表格中确实可以发现原研药品价格偏高的现象。但是真正的原因是我们对仿制药的质量没有足够的信心。当您问一个人，您会给您的母亲买仿制药吗？他会回答说不会，我会买原研药给我的母亲。因为他已经根深蒂固地认为只有原研药品才能保证质量。唯一的解决办法就是提高仿制药品的质量。仿制药品也是有质量保证的，人们必须明白这一点。在做这方面努力的同时，我们也需要认识到原研药品也有自己的市场份额，他们也会发展自己的市场。

    1983年，美国就开始意识到了这个问题。美国的一些州出台了相关法规，要求药房人员在拿到医生开的原研药处方时，就直接把它替换成仿制药。既不得告诉病人，也不得告诉医生。这是法律规定。其他国家的法律有所不同，药房人员需要询问病人是否要换成仿制药或者咨询他的医生是否要换成仿制药。你会发现这样的法律比药品强制替换法律更容易通过。美国的这种情况呢，病人没有选择。其他国家的病人可以有很多的选择，因为仿制药品也是有很多不同价格区分的。

    1983年美国仿制药品的应用比率是15%，以后逐年上升，2007已经达到55%。英国也在推行仿制药。1983年英国仿制药品的应用比率是20%，2007年已经达到75%。请务必注意仿制药品应用比率的统计方法，是按数量还是按金额。这份表是按数量统计的。原研药品的成本是仿制药品的五倍，因此在比较仿制药和原研药的应用比率时应该按数量而不能按金额。企业提供的数据一般是按金额计算的，这是不公平的。你们在作统计的时候一定要按数量比较。

    推行仿制药品政策会有很多人抵制，有很大的阻力。我的建议是耐心等待，等仿制药品的质量提升上去，质量有了保证的时候，再全面推行仿制药品政策。一定要注意的是，推行仿制药品的阻力来源是中国当地的企业。他们甚至会联合起来反对。中国要施行这政策会很艰难。1989年、1990年菲律宾一个部长拥护而且要推行仿制药品政策，没多久他就失去了工作。1994年，巴基斯坦政府要推行仿制药品政策，当地的医生、企业就联合起来反对。世界卫生组织一直大力支持仿制药品政策，给会员国政府提出相关建议，但具体实施起来确实很艰难。

    六、医院的药品加成率是15%或低于15%是没有利润的

    （如何确定中标药品的零售价格）非常难以回答，很具有挑战性。我的看法是，医院的药房肯定是要获取利润的，人们不可能在没有任何利润的情况下去做一项工作。我认为15%的加成率已经很低了。各国的药品加成率不同，美国是30%，德国是19%，竞争最激烈的地方是12%，多数国家是25%～32%，南非曾经达到65%。

    医院的药品加成率是15%或低于15%是没有利润的。人们赚不到钱就不会去做了。因为医院的药品管理是需要很多费用的，他们要靠药品收入来支付医务人员的薪水。药品加成率也不能太高，太高了等于是向病人收税，不是一项有利于公众的政策。有很多人本来就支付不起药费，病了就不能工作，更没有收入，时间长了还会失去工作，这样就会形成恶性循环。这就是中国人所说的因病至贫。如果提供的是特殊服务，付钱是另一回事，不应在讨论范围之内。但是一般的病人在医院看病吃药，对药品是没有选择权的。

    把日本的药品价格管理办法用到中国是不合理，不公平的。在日本全民都是有医疗保险的，不是病人自己支付药费。医院花多少钱采购药品对病人没有影响。但是在中国，采购时有了一个购进价格，医院要加成，然后以高于采购价的价格销售，支付这个费用的是病人。这与日本不同。从管理的角度来看无所谓，但是从病人的角度来看，政府就必须关注买药的钱是由谁支付的。在美国，只有55%的人是有医疗保险的，还有很多人没有医疗保险，所以对于这些没有保险的人来讲，他们就要考虑药品价格。患者需要好的药品来治病。国家不能免费发放药品给国民治病，这个我可以理解，但是不能靠卖给病人药品来赚钱。在很多贫穷的国家都存在这种情况。在西方国家穷人是不需要纳税的，只有富人才纳税。但是高价卖药给病人就等于是向穷人征税。

    七、实行顺加作价一定要注意便宜药品的固定服务费

    （中国政府要求对中标药品实行顺加作加。在顺加作价条件下，使用高价药对医院的好处更多）这是个很大的问题，但是有办法解决。有很多不同的选择。

    第一，允许医院收取固定的服务费。例如有两种药品，一个是10元人民币，一个是100元人民币，全部都服务费按处方收取5元的服务费，也就是处方调剂费用。这样做会使便宜药品收取的服务费偏高。

    第二，固定的服务费加上一个固定的加成率。例如2元的固定服务费再加成10%，这样10元的药品是10+2+10×10%=13元；100元的药品是100+2+100×10%=112元。

    第三，固定的服务费加上不同的加成率。还是2元的固定服务费，以50元为限，50元以内的加收10%，就是10+2+10×10%=13元；超过50元加收比例就要降低，药价越高，加收的比例越低。例如一百元的加收2%，100+2+100×2%=104元，这样价格越高的药品医院的收入越少，可以鼓励医院购进相对便宜但质量有保证的药品。

    这种作价办法的实施可能会遇到技术上的困难，但有计算机系统的辅助应该没问题。澳大利亚和南非都采用第三种方法。在加拿大，有很多地区都在这样做。实行顺加作价，一定要注意便宜药品的固定服务费。将服务费的标准确定为15~16%是很公平的。少于这个百分比，机构运转就会出现问题。这是药品管理费、服务费。如果有很多的病人，15%就是合理的。我个人认为低于30%都是合理的。

    八、医院不能按时结算货款企业可将中标价提高10-20%

    货款结算应该如何管理。这是在公立机构存在的很严重的问题。对中标药品的货款支付超过60天，医疗机构就需要支付利息。150天也好，250天也好，结算时都是需要加息的。一般的加价比率都是总价的10～20%。对所有的公司都一样。美国的结算周期一般是7天，最长不超过13天。但是也有其他的情况存在。譬如东加勒比地区，6个国家联合采购，是先付款。先把钱准备好，再去采购药品。配送商送货后，采购部门在接到通知后7天内付款。经验证明，一个国家采取这种方式采购药品可以使药价降低45%。

    回款难是中国公立医疗机构药品集中招标采购中存在的最突出问题。但这是可以解决的。如果一家医院的采购量是1000万，政府应当让他们提前准备好30%的采购准备金。货到后就用这些准备金付款。供货商就会降低费用。你可以先从一、两家医院做起。让医院与企业谈，企业可以降低15%的费用。如果延长时间，就要加价15%，作为损失费。中国可以参考印度的做法，因为印度和中国的情况很相似。也许您可以亲自去看看中东地区的模式，到阿联酋去。如果您想去考察的话，我们也可以为您做安排。我自己还没有去过，但是很多人已经向我介绍过印度和海湾地区的模式很好。

    九、中介服务机构的收费标准应根据中介机构的服务能力和竞争环境来制定

    下一个问题是关于中介机构。如果药品采购的情况很复杂，只靠公立机构进行采购管理是很困难的。譬如药品的采购管理容易一些，医疗器械的采购管理就非常难。因为医疗器械的质量标准很难统一，所以医疗器械的集中采购就需要委托中介机构。对于药品，如果有很好的药师和采购管理人员，那么政府机构可以自己做。全球基金每年有15亿美元的药品补助资金，开始的时候他们是把钱分给有关国家，但是有些国家不能合理使用这些钱。全球基金不得不要求这些国家必须委托中介机构进行药品采购。譬如在非洲的马拉维。在菲律宾，抗结核药的采购政府自己做不了，只能让世界卫生组织指定的药品采购机构去做。

    对于是否使用营利或非营利性中介机构，没有严格的规定。如果有能力自己管理，而且管理的很好，那就自己做；如果自己不能管理好，那就找一个中介结构来代理。但政府必须有能力对这些中介机构进行监控。世界卫生组织、联合国儿童基金会，国际药房协会等都是这样做的。中介服务机构的收费标准主要是根据中介机构的服务能力和竞争环境来制定。这个百分比一般很低。目前中国的招标代理费用为0.1~0.5%，我认为这非常低。

    2~3%是很普遍的中介服务收费标准。可以获得药品的质量保证、健全的资质审查和对配送的管理。当发现质量问题的时候，可以得到追踪服务，所有的记录都是完好的，这就是可以得到的服务保障。我不能回答您某一个具体的中介服务费用标准是高还是低，因为我不知道合同里签订的具体服务内容是什么。海湾国家药品组织集中采购的中介服务费率是15%，确实是高了。但是在海湾地区它包括了所有的费用。质量保证、化验费、配送费。所以在制定中介服务收费标准的时候一定要依据服务的内容。如果他们服务很好，那多付钱也是应该的。

    十、医药购销中的商业贿赂全世界都存在，唯一的解决办法就是提高透明度

    在全世界，药品销售的回扣现象都很普遍。这是很难控制的。药品价格很高，回扣的空间就存在了。药品本来只卖一元，但现在卖三元，其中一元是回扣。我的建议是，您应当对这些价格数据做调查，然后才能知道钱的去向，在未来购买的时候就可以去除这些因素，不让药品在无形中加价。我现在正和英国政府合作做药品采购透明度的调查工作。准备开发一个网络系统，自动公布药品采购的价格，是一个电子招标采购系统，很像是电子商务。在南非，药品采购没有议价过程，一旦中标，价格马上在网上公布，并录入计算机系统。人们在一个大厅里等候，有大屏幕显示。一旦公布，所有的人都知道中标价格。资质审查非常重要，只有资质齐全、有配送能力的企业才可以参加投标。投标企业应当提交GMP证书，作为重要的资质条件。

    医药购销中的商业贿赂全世界都存在，并不是只是中国有这样的情况。所有我去过的国家都有商业贿赂存在，即使是在贫穷的孟加拉国和富有的美国。在美国发生过一起很大的药品回扣案件。政府对这家企业罚款80亿美元，还判了相关责任人在监狱里服刑。在美国波士顿的教学医院里，97%的产品都是有回扣的。除了回扣之外，另一问题赠药。如果医院的采购数量比较多的话，企业会赠与医院一定数量的药品。对于医院来讲，他们就只有收入没有支出，因为这些赠药不需要成本，可是买给病人的时候却是收费的。这就很难控制。因为是礼物，以礼物的形式，这就很难管理。研究发现，只要有赠药，药品的价格就会上涨。在南非，过去赠药和回扣情况很多，于是政府就出面制定法律来制止。

    到目前为止，还没有人可以有效控制商业贿赂。一般来讲，我们如果能够避免当然最好，但是实行起来很难。至少在公立医疗机构这些贿赂的钱是不应该进入个人腰包的。我对于钱流入医院的现象也很不开心，因为那也是贿赂的一种。这种现象十分普遍，很难控制，唯一的解决办法就是提高透明度。

    2008年伊始，随着全国卫生系统纪检监察暨纠风工作会议落下帷幕，药品集中采购在医改试点年的政策调整方向也基本明朗。笔者认为，正确理解以下十个关键词，将有助于把握2008年药品集中采购的发展趋势。

    政府主导。2008年，药品集中采购将进一步强调政府的主导作用。继广东、四川、河南、北京、上海等省市之后，将有更多的省市成立隶属于卫生行政部门的非营利性药品采购中心，并由政府牵头建立监管平台和非营利性交易平台。营利性的招标代理机构将逐步从招标代理环节中淡出，转而提供互联网药品交易的技术服务和信息增值服务。招标代理服务费或由政府买单，或由企业交付，但收费标准会进一步降低，企业将真切感受到招标限价收费负担的减轻。

    以省为单位。2007年，全国共有20个省（区、市）的药品集中采购以省为单位进行。2008年，随着北京市等地的跟进，全国绝大多数地区以市、地为单位的招标将被以省为单位的集中采购所取代。企业需要应对的招标、竞价项目越来越少，但成功的门槛也会越来越高。在任何一个项目上失手，都意味着退出这个地区的公立医院市场。对那些志在全国市场的企业来说，没有一个项目输得起，应对招标、竞价项目的压力变得更大。

    降价。2006年以来，降价成为药品招标采购的主旋律。2008年，药品集中采购工作依然通过全国卫生系统纪检监察暨纠风工作会议部署，降低药品虚高价格，治理商业贿赂，仍是集中采购的主要任务。招标、竞价以省为单位进行，组织单位将在全国范围内进行基准价格采集和比较，对药品价格的杀伤力越来越大。企业在任何一个地区降价，都会牵动全国市场，价格防线一地失手，就意味着全线崩溃。既要保市场，又要保价格，是2008年企业应对招标、竞价项目的最大难点。

    生产企业投标报价。招标、竞价以省为单位进行，必然要求生产企业投标报价，减少药品流通的中间环节。2008年，生产企业在招标、竞价项目中的主体作用将更加突出。所有省（区、市）的招标、竞价项目，都会直接面对药品生产企业，同时要求生产企业将中标品种委托给批发企业代理配送。药品批发行业将进一步呈现物流化的转变趋势，具有现代物流配送服务能力的批发企业的价值将在2008年进一步凸显。

    两票制。两票制是网上集中采购对票据管理的必然要求，规范的网上集中采购必然导致两票制的产生。2007年，两票制首先在广东试行，引起强烈反响，不是不该做，而是受制于市场条件，很难做好。网上集中采购需要配套完善的电子交易和信用保障服务体系，仅靠以省为单位招标限价，不可能改变传统的药品流通市场结构和交易模式。2008年，两票制仍会继续试行，但不会成为主流化的集中采购票据管理方式。

    同药同价。2007年，河南省率先实现全省公立医疗机构药品零售价同药同价，有人不以为然且多有微词。其实，招标、竞价以省为单位进行，只要不允许医疗机构与中标企业进行第二次价格谈判，并按照统一的流通差价率进行顺加作价，就必然导致全省同药同价。2008年，将有更多地区实现全省同药同价。对患者来说，全省同药同价是福音。因为有了同药同价，价格信息将更加公开透明，慢性病患者更容易进行医院药房和零售药店的价格比较，进行药品购买选择.

    零差率。2006年，《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》要求社区常用药品实行零差率销售。北京市率先按照国务院的要求进行社区常用药政府集中采购、统一配送、零差率销售。浙江、广东等发达地区陆续跟进，缩小了社区药房与零售药店之间的价格差距。2008年，卫生部要求各地认真组织医改试点，逐步改革“以药补医”机制，较大幅度降低药品价格，并通过设立药事服务费、提高医疗服务价格、增加政府投入等方式，完善医疗机构补偿机制。药品零差率销售有可能在试点地区全面推行，药品零售行业将面临更加严峻的挑战。

    银行信用结算。2007年，宁波市率先将银行信用结算纳入药品集中采购文件中。上海市闵行区在全市统一招标的基础上，率先实行收支两条线管理和银行信用结算，迈出了改变医疗机构药品采购结算方式的关键一步。2008年，随着药品集中采购的进一步规范，银行信用结算将被越来越多的地区所接受，供应链融资、结算外包、第三方担保、财政专户担保、网上支付等一系列支付结算方式将开始在药品集中采购中应用，中标企业的回款将获得银行信用保障。

    批量折扣。2008年，批量折扣将在集中采购的合同履行过程中破冰而出。这里所说的批量折扣，是指医疗机构在全省统一的中标候选品种范围内，按照处方管理办法的规定，集中进行成交确认和合同订立，对中标企业做出单一货源承诺，并在合同履行过程中进行订单合并，达成企业规定的批量后，企业按照买卖合同明示给予的折扣让利。批量折扣发生在企业出票之后，一般在年终统一返还，无法在顺加作价时扣除，能够在不损害患者利益的前提下，增加医疗机构的差价收入，做大中标企业的销售批量，实现购销各方的共赢，使政府主导的药品集中采购实现市场化运作。即使在零差率销售的条件下，批量折扣也具有相当大的可操作空间，值得医药卫生行业高度关注。

    医药分开。2008年，具有中国特色的“医药分开”将初露端倪。可以预见的是，具有中国特色的“医药分开”不是分家式的机构上分开，也不是托管式的管理上分开，而是将集中采购和医药收支分开管理结合起来的经济上分开。实际上，将药品集中采购进行到底，实现药品采购的专业化、社会化、信息化，再加上收支两条线管理和差价收入的二次分配抑或零差率销售，能够有效切断医院运行与药品销售的利益联系，在保持医疗机构医药护技业务体系完整性的基础上，实现“医药分开”。将药品集中采购作为“医药分开”的实现方式，将成为2008年药品集中采购的一大看点。