落实公益性必须实现医药分开

日期：2009年3月 来源：《中国卫生》2009年第3期

    在公立医疗机构落实公益性，必须实现医药分开。这里所说的医药分开，不是门诊药房脱离医院的“医药分家”，也不是所有权和管理权分离的“药房托管”，而是卫生部党组书记高强在2009年全国卫生工作会议上提出的医药分开政策论述。高强在题为《认清形势 坚定信心 全面推进医药卫生体制改革》的报告中指出，“近几年来，中央多次提出了医药分开的要求，就是要切断医药之间不正常的经济利益联系，规范医务人员的用药行为，防止药物滥用，降低群众用药负担。医药分开的实质，不是将医药机构分开或医药管理分离，而是要消除医疗机构扩大药品销售的利益驱动，规范药品合理使用。”根据这一论述，新医改所要实现的医药分开，是将公立医疗机构医疗服务过程中的药品使用和药品经营活动分开管理以促进合理用药的改革。与此类似的经营管理方式，在欧美国家被称之为“采购外包”。从本质上看，医药分开的政策目标是在公立医疗机构建立公开透明、分工制衡的采购供应保障制度，转变公立医院的采购供应模式和运行机制，实现医药商品采购供应的专业化、社会化、信息化和国际化，建立具有中国特色的规范化、集约化的采购供应保障系统，让医疗服务提供者无法利用药品的采购供应活动牟取不正当利益。

    医药分开是在公立医疗机构落实公益性的必要条件。2000年以来，有关政府部门为解决药价高、看病贵，先后推出以医疗机构为主体的药品集中招标采购和政府主导的、以省为单位的网上药品集中采购，大幅度降低药品最高零售限价，大规模治理医药购销中的商业贿赂，但始终未能取得显著成效。医疗服务提供者扩大药品销售的利益驱动淹没了药品降价带来的好处，造成患者均次药品费用持续上涨。2007年，全国城市医院的药品进销差率由2003年的26.2%下降到16.9%,

   意味着城市医院的药品价格降低9.3%；同期门诊患者的均次药品费用由2003年的76.16元上涨到82.51元,每床日药品费用由2003年的179.13元上涨到222.98元,分别上涨了8.3%和24.48%。高强的医药分开论述抓住了治理医药购销中商业贿赂的要害。只有实现医药分开，让医疗机构无法通过扩大药品销售创收，让医疗服务提供者无法利用药品的采购供应活动牟取不正当利益，才能够从源头上治理医药购销中的商业贿赂，让人民群众得到药品降价的好处。

    在公立医疗机构落实公益性，关键在于转变发展模式。卫生资源是有限的。利用有限的卫生资源满足人民群众日益增长的医疗服务需求，要求公立医疗机构必须用比较低廉的成本，提供比较优质的医疗服务。改革开放以来，我国公立医疗机构长期延续“多收多得”的创收发展模式。医疗机构合法获取药品加成收入和医务人员不合法获取药品处方回扣的利益驱动结合起来，形成了扩大药品销售的畸形市场需求和利益关系。从2000年到2007年，我国城市医院的药品收入年均增长13.2%，药品采购支出年均增长14.11%。其中2007年的药品收入由于顺加作价的影响比上年增长19.8%，达到2000年以来的最高水平。能否在公立医疗机构落实公益性，在很大程度上取决于公立医疗机构“多收多得”的创收发展模式能否转变为“合理节约多得”的集约发展模式。在医疗服务支付方式逐步由后付制向预付制转变的条件下，通过实现医药分开转变发展模式，对于公立医疗机构的发展不是限制，而是机遇。2007年，我国城市医院发生的商品和服务采购支出达到2030.17亿元，占业务支出的67.06%，大大高于发达国家的水平。即使充分考虑技术劳务性收入偏低的不合理现状，这一支出构成也说明公立医疗机构的采购供应管理存在突出问题，资金使用不合理，大量资金被消耗、甚至浪费在采购供应过程中。医药分开是我国公立医疗机构在科学发展观指导下进行的供应保障系统现代化建设工程。实现医药分开，将在我国公立医疗机构建立符合国际标准和市场经济体制要求的采购供应保障系统，大幅度降低采购供应成本，形成低成本、可持续的供应链融资渠道，将沉淀在采购供应过程中的大量不良成本置换为发展红利。随着预付制的逐步推行，医药分开的政策效应将会愈加凸显。根据上海闵行、江苏南京等医药分开试点地区取得的初步成效测算，在三至五年时间内，全面推行医药分开将使公立医疗机构商品和服务采购支出占业务支出的比例降低到50%之内，即使实行药品零差价销售，医疗服务收费标准不作大幅度上调，我国公立医疗机构也将赢得比创收发展模式更大的生存和发展空间。

    如果落实公益性必须实现医药分开的话，调动医务人员的积极性，更需要实现医药分开。在市场经济条件下，公立医疗机构是公共医疗服务产品的主要提供者，在公立医疗机构工作的医务人员的利益与人民群众的利益息息相关。深化医药卫生体制改革，既要为人民群众提供更多质优价廉的公共医疗服务产品，又要维护公立医疗机构和医务人员的利益。二者是紧密联系，不可分割的。或者说，提高医务人员的工资福利待遇，恢复医务人员的职业尊严，是解决药价高、看病贵的必要条件。我国公立医疗机构医务人员的工资福利水平明显偏低。2007年，在全国城市医院的支出构成中，工资福利支出757.45亿元，仅占业务支出的25.01%，大大低于发达国家的水平。如果新医改能够全面改革公立医疗机构的收入分配制度，鼓励医疗机构利用医药分开带来的采购供应红利提高医务人员的工资福利水平，逐步将工资福利支出占业务支出的比例调整到50%以上，医疗服务提供者就可以和人民群众一起分享医药分开带来的好处，并最终让人民群众获得成本更低、质量更好的公共医疗保健服务。

日期：2009年1月  来源：《中国卫生》2009年第1期

    说明:2009年元月，《中国卫生》推出走向“医药分开”栏目，分别以《闵行模式的价值现象》、《南京：药房托管惠民增效》、《芜湖：啃骨头的勇气》为题，对三地的医药分开试点工作进行采访报道。以下是本人对三篇采访报道的点评，供读者参考。

    一、对《闵行模式的价值现象》的点评

    在各地进行的医药分开探索中，闵行模式带来的独特价值尤其值得关注。经过三年改革，闵行区公立医疗机构的门诊均次药品费用年均降低3.8%，分别比全国和上海市平均水平低7.3%和5.2%；出院病人平均药品费用年均降低1.8%，分别比全国和上海市平均水平低5.3%和10.2%；门急诊人次和出院人次年均递增14.9%和11.9%，但药品收入年均仅递增10.4%，分别比全国和上海市平均水平低3.9%和3.5%。在政府不增加投入的情况下，实现了医院、企业、患者的共赢。

   闵行模式从一个层面证明了影响看病贵的主要原因既不是医疗机构的所谓以药养医，也不是流通企业的账面差价率过高。在药品价格构成中，长期存在一个巨大的、主要用于回扣促销的价格“黑洞”。闵行通过采购外包、收支分离和银行信用结算，改变了医疗机构的药品收支运行方式，让医疗机构的药品进差价收入和药品创收脱钩，与服务数量、质量和满意度考核结果挂钩，切断了医疗机构运行与药品销售之间的直接经济利益联系。

    在技术操作上，闵行以上海市统一公布的中标价格为基础，通过集中进行成交确认，实行“一药一品一规一配送”，避免了医药企业在医疗机构进行的二次促销，做大了采购批量，做出了批量折扣。既增加了医疗机构饿药品差价收入，调动了医疗机构参与集中采购的积极性；又通过变暗扣为明扣，压缩了回扣促销的价格空间，促进了临床合理用药，从而找到了缓解看病贵的正确途径，创造了闵行模式的核心价值。

   二、对《南京：药房托管惠民增效》的点评

    不久前，我到南京市中西医结合医院现场考察“药房托管”，总体感觉南京做的要比说的更好。最近几年，大家一直在争论南京把药房托管出去是不是合理，其实南京正在做的并不是真正意义上的托管，而是公立医疗机构药品采购供应体系的改革。南京市委常委、纪委书记陈绍泽把改革的政策目标概括为“反腐、惠民、增效”。这一正确的政策目的引导下，南京着力推动公立医疗机构药品采购供应管理的社会化，探索医药分开的实现方式，走出了一条颇具南京特色的改革之路。药品管理制度改革的难点是如何进行药品流通权力和利益的再分配，南京以“药房托管”的方式突破了这一难点，但在采购模式上存在一些瑕疵。

   三、对《芜湖：啃骨头的勇气》的点评

    与闵行、南京相比，芜湖的医药分开改革探索走得更远。芜湖将医疗机构的药剂科整建制剥离，设立专门机构为医疗机构提供药事服务，并以此作为医药分开的实现方式。在芜湖，医疗机构的医和药不仅实现了经济上的分开，而且实现了机构上、管理上的分开，比较彻底地实现了药品采购供应的社会化。以如此方式建立医疗机构药品供应保障体系，目前在国内外很难找到类似案例，难以进行比较研究。但芜湖的探索是有价值的，至少我们可以通过芜湖的探索，看到医疗机构在不设药剂科的情况下，药品是如何供应保障的，药事服务是如何提供的，真实的医疗机构药事服务成本是多少，对医疗服务成本的影响是什么。芜湖的医药分开探索起步时间短，目前尚不具备进行研究评估的条件。初步的感觉是芜湖的改革有点“贵”。如果能够立足于现有的城市医院经济政策，多挖掘医疗机构药品采购资源的价值潜力，减少政府的采购补助，芜湖模式的可复制性将会大大提高。

    四、对共性问题的思考

    各地的改革探索反映出一个带有共性的问题，就是没有医疗机构采购供应中介服务机构的参与，更没有把中介服务作为医疗机构药品采购供应的必需服务去考虑。美国、欧洲的市场经济很发达，医疗机构采购供应的专业化、信息化水平很高，可依然将中介服务作为采购供应必需的服务去购买，其中的原因值得我们深入思考。医疗机构采购供应是一门专业性很强的学问。在公立医疗机构建立规范化、集约化的供应保障体系，需要进行采购模式优化、流程再造和技术开发。把所做的事情说清楚，让流程、规则合理，符合国际标准，被行业认同，没有具备专业技术能力的中介服务机构参与是很难完成的。这也就是发达国家离不开中介服务机构的主要原因。

 日期:2008年12月5日   来源:中国卫生2008年12期  

     [说明]本文为2008年11月作者向国家发改委和卫生部提交的新医改政策建议报告，原题为《关于补充和完善医药分开政策框架的建议》。为控制篇幅，《中国卫生》杂志编辑本文时，对原文作了较多删节，删除了原文引用的数据、例证和大量说明性文字。读者在阅读时如感到部分内容不够连贯，希见谅！

    2000年以来的医药卫生体制改革对医药分开进行了积极探索，但始终未能达成既定政策目标。究其原因，主要是由于医药分开的政策制定陷入了以下两个误区：一是将“医药分家”作为医药分开的实现路径。实践证明,在以社区卫生服务为主体的新型城市医疗服务体系建立之前，实行以门诊药房脱离医院为主要内容的所谓“医药分家”完全不具有可操作性；二是将改变以药补医机制作为医药分开的政策目标。造成药价高、看病贵的主要原因是高额的药品回扣促销费用而不是以药补医。准确地说，目前我国的公立医疗机构是以财政补医为主，以药补医为辅。即使公立医院的药品全部实行零差价销售，也无法缓解药价高、看病贵的社会民生问题。

    只有将回扣促销费用挤出去，结束患者为医药购销中商业贿赂买单的历史，才能从根本上缓解药价高所导致的看病贵。建议新医改方案重新进行医药分开政策研讨，走出医药分开就是“医药分家”，医药分开的目的是改变以药补医机制等政策误区，赋予医药分开新的政策内涵和技术操作路径，构建具有中国特色的医药分开政策框架。

    与公立医院改革相关的看病贵影响因素很多，除了医药购销中的商业贿赂，公立医院采购供应方式原始落后，成本高，效率低，浪费严重，也是一个亟待解决的问题。公立医院的资金使用不合理，大量资金被消耗、甚至浪费在采购供应过程中。

医药分开的政策内涵、目标和基本原则

    从本质上看，医药分开的政策核心是在公立医院建立分工制衡的采购供应保障体系，彻底转变公立医院的采购供应运行机制，让医疗服务提供者无法利用药品的采购供应活动牟取不正当利益。在对公立医院的业务支出进行总量控制的情况下，通过收支结构调整大幅度提高医院人员的工资福利水平，降低患者的医药费用负担。

    建议将医药分开的政策内涵确定为：医药分开是指将公立医院医疗服务过程中的药品使用和药品经营活动分开管理以促进合理用药的改革。改革的目的是切断医院运行与医药商品销售之间的直接经济利益联系，大幅度降低公立医院的采购供应成本，减轻患者不合理的医药费用负担。从本质上看，医药分开是对我国公立医院采购供应制度的改革。实现医药分开，应将公立医院医药商品采购供应与医疗服务分开管理，彻底转换医药商品采购供应模式和运行机制，实现医药商品采购供应的专业化、社会化、信息化和国际化，建立具有中国特色的规范化、集约化的采购供应保障系统。

    医药分开现阶段的政策目标可以概括为：建立规范化、集约化的公立医院采购供应运行体系，切断医药商品销售和公立医院运行之间的直接经济利益联系，为公立医院提供高效率、低成本的采购和供应保障服务，铲除滋生医药购销中不正之风的土壤，促进医药商品的合理使用，减轻患者不合理的医药费用负担。

    到2010年，应进一步规范完善网上集中采购制度，参照世界卫生组织推荐标准，初步形成公立医院优良采购供应操作规范，将公立医院包括药品在内的商品和服务采购支出降低10%以上；到2015年，形成比较完善的采购供应制度，在城市医院普遍建立优良采购供应操作规范，将公立医院包括药品在内的商品和服务采购支出降低20%以上；到2020年，建立能够基本满足基本药物制度和医疗保障制度需要、比较完善的公立医院采购和供应保障服务体系，公立医院商品和服务采购成本达到国际先进水平。

    实行医药分开应遵循新医改方案提出的各项基本原则。根据医药分开的政策目标，这些基本原则可以具体概括为：

    1、经济有效。无论是通过公立的非营利性机构或者私立的营利性机构采购供应基本药物、社会医疗保险用药、患者自费用药和其它医药商品，都要将效价比最好、供应商具有质量保障能力、配送系统可靠、总成本最低作为采购供应的战略目标，在及时、有效满足医疗服务需求的前提下，提高采购供应活动的经济有效性，最大限度地提高公立医院采购供应活动对医疗服务的保障和补偿能力。

    2、分工制衡。将不同的采购供应职能和责任分配给不同的个人、部门、机构或者专家委员会，在药品采购供应的各个环节建立分工制衡的运行机制。结合网上集中采购制度的建立，以国际化、专业化、社会化和信息化为目标，在保留公立医院采购供应服务责任的基础上，逐步剥离采购供应的日常服务，实行采购外包和供应商管理库存，建立采购供应经济活动和医药商品使用业务活动分工制衡的运行机制，解决医院、医生、企业和市场中介组织的利益趋同问题，切断医院运行和医药商品销售之间的直接经济利益联系。

    3、公开透明。发展医药电子商务服务业，利用现代信息网络技术，改造公立医院采购供应系统，形成统一高效、资源共享、互联互通的采购供应信息网络系统，实现采购供应价格、订单、库存和结算信息公开，彻底打开公立医院采购供应暗箱，从源头上铲除滋生医药购销中商业贿赂的土壤，降低医药商品采购供应的总成本。

    4、充分竞争。进一步完善政府主导的网上集中采购制度，以省为单位统一进行医药商品的准入和限价，形成生产商直接投标报价、体现质量优先、服务优良、价格合理原则的中标价格竞争机制。建立市场主导的集中采购制度，实行采购批量和结算价格挂钩，鼓励公立医院借鉴欧美发达国家普遍推行的集中采购模式，合并采购订单，做大采购批量，争取批量折扣，实现采购供应利益最大化。鼓励公立医院采购资源向优势企业集中，在避免生产商、配送商以任何形式垄断公立医院采购供应资源的前提下，利用公立医院的市场支配地位不断提高医药行业的市场集中度。

    5、公平公正。保障医院、供应商、批发商、配送商和其他市场中介组织在采购供应过程中的权利义务关系平等，促进医院和供应商之间的公平交易。政府集中采购和政府主导的医院集中采购必须执行符合法律规定的采购文件和评标标准，对所有供应商一视同仁，杜绝地方保护主义。尽快制定能够体现公平公正原则的公立医院采购供应行业标准和监督管理办法，规范基本药物的政府集中采购和公立医院的网上集中采购行为。通过公立医院采购供应制度改革，加快我国医药商品市场的一体化建设步伐。

    6、诚实信用。采购供应当事人应当以诚实善意的态度行使权利并履行义务，维护交易各方之间、交易各方与社会公众之间利益的均衡，逐步建立健全公立医院采购供应信用体系。供应商、批发商、配送商应确保药品质量并承担供应保障和伴随服务责任，医院应依法规范采购供应行为，对供应商履行单一货源承诺并按时支付价款。鼓励公立医院实行银行信用结算，对供应商提供银行信用保障。由于实行银行信用结算而延长支付结算期限的，应参考结算银行贴现利率水平，在中标价基础上酌情提高结算价格。杜绝未经协商一致的随意退货换货。

医药分开的实现路径

    根据我国医药卫生行业的实际情况，建议有关部门考虑分三步走的医药分开实施战略：

    第一步，重点实施采供分离改革。通过采购外包和供应商管理库存，进一步规范、完善网上集中采购，在医院和供应商之间形成中标价格和结算价格合同订立关系，建立专业化、社会化、信息化、国际化的采购供应服务体系。

    第二步，重点实施收支分离改革。通过改变采购供应支付结算方式，实行银行信用结算和第三方担保，利用商业银行提供的销售分户账管理业务在医院和生产商之间形成直接结算关系，建立健全公立医院采购供应信用体系。

    第三步，重点实施医药分离改革。按照国际标准在公立医院建立医药分业制度，形成医学服务和药学服务之间的分工制衡关系，促使药品的合理使用。

    最近几年，以上海市闵行区、江苏省南京市和安徽芜湖市为代表的医药分开探索已经取得明显成效，采供分离和收支分离已经平稳落实，为各地提供了可资借鉴的案例和运营管理经验。建议今后一个时期着重实施采供分离改革和收支分离改革，力争在一个比较短的时间内取得显著成效。

    实施采供分离改革和收支分离改革包括供应链构建、采购外包、存货托管、收支分离和银行信用结算五个工作重点，核心要求是建立符合国际标准、与市场经济体制相适应的公立医院供应保障体系，实现公立医院内部和外部采购供应物流一体化、形成政府主导和市场机制相结合的价格形成机制、建立健全公立医院采购供应信用体系。

供应链构建

    构建供应链的主要流程是：建立医院供应链系统业务、技术和数据标准，在没有形成行业标准之前可先执行地方标准或者企业标准；制定供应链系统建设方案和投资主体；开发、部署医院采购供应信息网络共享系统，实现医院、供应商、配送商、银行和监管方的互联互通；按照统一标准改造医院HIS和仓储系统，使其具备应用条形码和自动识别技术的能力；医院重新进行采购供应职能配置和岗位设置，以供应链系统为基础重构采购供应流程。

采购外包

    采购外包是指公立医院在完整保留药事服务机构并承担服务保障责任的前提下，将采购供应的日常服务和经济责任委托给第三方的采购供应方式。政府主导的药品集中招标采购、网上集中采购、药房托管，都属于采购外包的范畴。在市场经济条件下，药品流通的专业化分工日趋精细，以集中采购为主要实现方式的采购外包成为国际化发展趋势。通过采购外包，可以有效剥离医院的采购供应经济活动，逐步将暗扣变为明扣，从采购供应环节切断药品销售和医院运行的直接经济利益关系，降低供应链运营成本，转移供应链建设投资主体，使医院的采购供应活动成为第三利润源泉。

存货托管

    存货托管是指医院保留库存药品的使用权但将其所有权让渡出去，实行供应商管理库存的资产管理方式。医院可以保留二级库和药房存货，仅对外托管一级库。也可以不保留二级库和药房存货，由托管方托管全部药品、医用耗材存货，医院实行零库存，按实际发生的销售数量与供应商结算价款。

    公立医院实行存货托管，应当遵循商物分离原则，将采购供应的商流和物流分离，由第三方物流配送企业承担存货托管和统一配送责任，但不改变医院与开户批发商之间的交易关系，在医院采购供应环节保持供应商和批发商的充分竞争。和药房托管相比较，存货托管更符合现代医药物流的基本要求，可以帮助医院达成药房托管可以达成的所有采购供应经济目标，但同时保持了医院医药护技业务体系的完整性，是可持续的医药分开实现方式。

    实施存货托管的主要流程是：制定医院采购供应物流服务和绩效评估标准；公开遴选第三方医药物流服务提供商；与入围企业签订存货托管和终端配送服务协议；按照采购外包方制定的技术、数据标准建立库存管理系统，并与采购外包方提供的采购供应共享系统实现互联互通；医院与托管方共同商定最大和最小库存量，实行自动补货；将全部存货托管出去的医院门诊、住院药房可实行配发分离，医院仅负责窗口服务。

收支分离

    收支分离是指医院的药品收入和支出分开管理，通过设立药品收入专用帐户或者药品收支两条线管理，按照医疗服务质量、效率、合理用药、患者均次药品费用水平等绩效指标对医院返还药品差价收入，使医院的药品收入与药品使用的数量脱钩，改变医院药品收支运行机制，铲除大处方、乱用药、用贵药对医院的利益驱动基础，遏制医院药品收入的不合理增长。收支分离涉及医院财务会计制度调整/在管办合一体制下，收支分离由卫生行政部门会同采购部门组织实施；在管办分开体制下，收支分离可由出资人会同财政部门组织实施。

    实施收支分离的主要流程是：设立药品收入专用帐户；建立医院药品采购供应绩效评价指标体系；制定药品收入上缴和差价收入分配管理办法；卫生行政部门或者出资人建立医院采购供应绩效评估信息网络系统，定期自动生成并公布绩效考核结果；医院按时将药品收入存入药品专户，结算银行依据卫生行政部门发布的绩效考核结果按时向医院返还差价收入。

银行信用结算

    银行信用结算是指医院将药品采购价款结算业务委托给银行，对中标/成交企业提供银行信用服务的支付结算方式。实行银行信用结算，要兼顾医院、企业和银行的利益。医院应根据本单位资金使用情况向银行申请信用额度，并按时向银行支付价款。银行对企业的支付期限应控制在两周之内，企业可在向银行支付贴现利息后提前议付价款。如果医院延长政府主导的统一限价规定的支付结算期限，应参照同期银行贷款基准利率，酌情提高中标/成交价，并在供应商向医院支付批量折扣时予以扣除。医院不符合银行授信条件的，可由政府或者第三方机构为医院提供第三方担保。实行第三方担保的，医院应在结算银行开设基本帐户或者药品收支专用帐户。医院不按时对银行付款的，银行可从医院帐户或者第三方提供的保证金帐户中直接划拨资金。医院帐户内存款余额不足的，担保方应承担相关支付责任。

    实施银行信用结算的主要流程是：制定银行信用结算管理标准，确定支付结算流程、支付结算期限等；公开遴选结算银行，入围结算银行对医院进行信用等级评估，签订授信协议和第三方担保协议；医院在入围结算银行开设基本帐户或者收支专用帐户利用银行授信额度一次性清理历史拖欠的应付账款；医院通过采购外包方提供的信息网络共享系统接入银行网关，向银行开放采购供应数据，并允许银行跟单以证明交易背景的真实性；医院或者第三方依照授信协议向银行支付价款；银行对供应商提供销售分户账管理，协助供应商或者其他医院开户企业提前议付价款。

日期：2008年11月5日 来源：中国卫生

   党的十七大以来，医药分开成为深化医药卫生体制改革不可回避的政策选择。《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》（以下简称《医改意见》将医药分开纳入深化医药卫生体制改革的指导思想，但在“完善体制机制，保障医药卫生体系有效规范运转”的政策思路中，既没有明确医药分开的政策内涵，也没有提出实现医药分开的具体政策措施。

    一、医药分开是一道难以破解的医改难题

    国内对医药分开的探索经历了一个漫长而且坎坷的过程。国办[2006]16号文件提出“实行医药分开核算、分别管理”，并将门诊药房脱离医院作为医药分开的实现方式。2002年，原国家计委等九部门在青岛、西宁、柳州开展试点工作，“实行门诊药房脱离医院的改革”，主要目的是“切断医院与药品经营企业之间的经济利益联系，建立药品购销新体制”。我国公立医院的药事部门是特定医疗服务体系的组成部分。在“以社区卫生服务为基础的新型城市医疗服务体系”形成之前，门诊病人和药学技术人员主要集中在医院，将门诊药房剥离出去，无论从哪个角度看，都很难具有可操作性。

    近几年，国内对医药分开的探索开始呈现多元化趋势。各地以切断医院运行与药品销售之间的经济利益关系、减轻患者的药品费用负担为目的，通过对对药品集中招标采购进行政策创新，创造出一批各具特色的地方性医药分开模式，打破了医药分开的坚冰，丰富了医药分开的政策内涵，使医药分开政策制定比2000年更具有实践基础，但模式缺陷普遍存在。2007年，我国公立医疗机构的药品收入达到2428亿元，比上年增长20.67%，2000年以来年均递增12.2%；患者的门急诊和住院床日均次药品费用分别达到54.36元和166.44元,比上年增长7.71%和5.53%，2000年以来年均递增5.5%和7.4%。与此同时,公立医疗机构的药品加成率由2003年的41.8%下降到2007年的24.6%,药品收支节余率由2003年的14.6%下降到2007年的7.5%。说明现行提高药物可负担性的各项政策措施未能显著遏制医疗机构药品收入和患者药品费用的持续增长，反而显著弱化了药品收入对医疗机构的补偿作用。长期困扰我国医药卫生行业的药品价格虚高和医药购销中商业贿赂依然严重存在，使新一轮医改必须面对与2000年的三项改革几乎完全相同的问题。

    实践证明，医药分开是一道难以破解的医改难题。实现医药分开需要进行一系列体制性、机制性和技术性的政策配套。2000年以来我国的医药分开探索未能取得显著成效，在很大程度上与医药分开的内涵不清晰、政策措施简单化相关。如果医药分开总是围绕医疗机构药事部门的“分家”、“分权”作文章，认为医药分开就是医疗机构药事部门的剥离或者托管，片面强调药品采购供应的权力转移，忽视医疗机构药品采购供应运行机制的转变对于采购供应权力的决定性制约作用，就不可能创造出具有中国特色的医药分开模式。

    二、不要轻言“药房托管”失败

    在最近几年出现的医药分开探索模式中，南京的“药房托管”改革力度最大，争议也最多。有人不看好“药房托管”。认为“药房托管”解决不了药价虚高、回扣促销的问题，最终会使托管医院药房的批发企业难以为继，是不可持续的医药分开模式。更有人认为南京的“药房托管”已经走向末路，在医药公司负担不起与日俱增的托管费之日就是“药房托管”寿终正寝之时。这些观点并非全无道理，但过于消极、悲观。在医药分开成为深化医药卫生体制改革指导思想，而整个行业对医药分开的改革方向茫然不知所措的情况下，任何对医药分开实现方式的探索都是可贵的。南京的“药房托管”确实存在模式缺陷，但其模式价值更大，对深化医药卫生体制改革具有正面影响。如果对医药分开的探索是一个持续性过程的话，那么作为一个阶段性的医药分开探索项目，南京的“药房托管”具有不容置疑的实证研究价值。

    2007年，卫生部领导提出的医药分开论述，不主张机构上分开，不主张管理上分开，主张经济上分开。医药在经济上分开，就是切断医院运行和药品销售之间的直接经济利益联系。这是在今后一个相当长的卫生改革和发展进程中，我国医药分开的基本内涵。具有中国特色的医药分开，就是医药在经济上的分开。探索医药分开的实现方式，应当坚持这个方向。从这个角度看，南京的“药房托管”将医疗机构药房的经营权托管出去，从药品的购进、库存、销售到支付结算，完整地剥离了医疗机构的药品经营活动，是比较彻底的“在经济上分开”。

    医药在经济上分开，是市场经济条件下医疗机构运营管理专业化分工的产物。在欧美发达国家，医药在经济上分开被概括为采购外包。什么是采购外包？据《采购与供应关系管理》，外包是“一个组织保留提供服务的责任，但与一个外部组织签订包含双方同意的标准、成本和条件的合同，把日常服务的提供转移给外部组织。”[1]采购外包的目的,是实现采购供应的价值增值。美国的医疗机构实行采购外包的历史最悠久。在美国，医疗机构普遍接受GPO合同服务，以降低采购成本，获取批量折扣。GPO为医疗机构提供的服务项目很多，但最基本的服务就是采购外包。

    “药房托管”可以理解为采购外包的极端形式。与GPO采购外包的主要区别是，南京的“药房托管”不仅转移了药品采购供应的“日常服务”，而且以所有权和经营权分离的方式转移了“提供服务的责任”。GPO为美国医疗机构带来了10-15%的批量折扣，使其药品差价收入水平并不低于南京实行“药房托管”的医疗机构。但GPO模式在美国存在了上百年，是可持续的采购供应价值增值模式。南京把药房托管出去，要求采购供应价值增值是合理的，必然的。目前的托管方感到难以为继，不是由于要价过高，而是由于主体错位。GPO的交易主体是生产商，而“药房托管”的交易主体是经销商。将药房托管给经销商，导致经销商成为医疗机构药房的垄断经营者，是“药房托管”与GPO的最大区别，也是造成“药房托管”不可持续的主要原因。

    三、医药分开的根本出路在于社会化

    医疗机构药品采购要实现社会化，是2001年卫生部领导在全国推行药品集中招标采购会议上提出的。社会化是指通过转换医疗机构药品采购管理模式，将医疗机构的药品采购职能剥离出来，实现药品采购和供应职能的分离。采购外包也好，“药房托管”也好，都可以理解为医疗机构药品采购供应活动社会化的表现形式。如果我们对采购外包的接受需要一个过程，完全可以继续沿用社会化这一表述方式，将医药分开概括为医疗机构药品采购供应的社会化。我国的医疗机构无法实行“医药分家”，与医疗机构的现行补偿机制相关，但首先是由我国现行的医疗服务模式所决定的。即使通过《医改意见》的贯彻落实调整、改变了医疗机构补偿机制，实行“医药分家”、建立以零售药店为主渠道的药品零售服务体系也不具有可操作性。

    医药分开的根本出路在于社会化。以外包或者托管的方式，将医疗机构药品采购供应的日常服务剥离出来，实现采购供应的价值增值，是医药分开的必由之路。南京的“药房托管”以药房所有权和经营权分离的方式，推动了医疗机构药品采购供应的社会化，初步调整了医疗机构药品采购供应的权力和利益关系，方向是正确的。如果能够抓住贯彻《医改意见》的改革时机，借鉴国际标准和发达国家的成功经验，优化、完善“药房托管”模式，进一步调整、均衡药品流通利益相关方之间的利益关系，那么南京的“药房托管”距离医药分开的最后成功就只有一步之遥。走好最后一步，达成最后成功，需要妥善解决以下几个问题：

    一是明确医药分开的内涵。将实现医疗机构采购供应社会化，实现医药在经济上分开作为医药分开的主要任务。建议南京的医疗机构对“药房托管”进行内容调整，以采购供应价值增值为目的，把与采购供应相关的经济活动外包出去。医疗机构应保留药剂科室和药学技术人员，继续承担为患者提供药学技术服务的责任。以社会化为主要特征实现医药分开，是国际化发展趋势。优化、完善“药房托管”模式，应吸收、借鉴发达国家的成功经验，站在巨人的肩膀上继续望前走，不要时时事事从零开始去探索。

    二是下决心在医疗机构实施优良采购操作规范。世界卫生组织发布的公立机构优良采购操作规范，将公立机构的药品采购供应模式概括为四个战略目标、十二个技术操作规范，是建立公平、高效医疗机构采购供应运行机制的国际标准。我国医疗机构的现行药品采购供应模式是在计划经济体制下形成的，运行机制和技术手段原始落后，与市场经济体制严重不相适应，是造成医药购销中长期存在商业贿赂的主要原因之一。实行医药分开，要下决心参照国际标准，结合我国实际情况，转变医疗机构采购供应运行机制，使我国医疗机构的药品采购供应模式符合国际标准，与市场经济体制的客观要求相适应，铲除滋生商业贿赂的土壤。只有这样去做，才能真正切断医院运行与药品销售之间的直接经济利益联系。

    三是实行商物分离，改变交易主体。通过医药分开建立可持续的药品采购供应价格增值模式，应当借鉴发达国家通行的做法，以网上集中采购为合同订立方式，形成医疗机构与药品生产商的直接交易，以批量作价的方式实现医疗机构的采购供应的价值增值。建议按照商流和物流分离的现代医药物流管理原则，将医疗机构药品采购供应的日常服务托管给第三方配送商而不是经销商，使医疗机构采购供应渠道对所有符合准入条件的供应商、经销商开放，在不同供应商、经销商之间促进充分竞争，避免独家经销商的垄断性经营。

    四是建立健全药品采购供应信用体系。我国公立医院的采购供应信用体系长期缺失，造成医药企业的流动资金大量被医疗机构无偿占用，严重影响现代药品流通体系的建立，是实现医药分开必须首先面对的重要问题。建议实行“药房托管”的医疗机构改变结算方式，实行银行信用结算。以结算银行对医疗机构授信，医疗机构合理调整结算价格，医药企业支付贴现利息的办法，重构医疗机构药品采购支付结算体系。在不影响医疗机构资金周转的情况下，确保医药企业按时获得货款，为“药房托管”提供银行信用保障。

2008年11月3日 来源：医药经济报  

     如果我们由于“药品招标”政策异化带来的负面影响而放弃集中采购，医药分开将失去具有中国特色的实现方式，药品供应保障体系的建立和药品价格形成将失去可操作性，建立规范的公立医院运行机制将无从谈起。 

    《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》（以下简称《征求意见稿》提出了“建设规范化、集约化的药品供应保障体系”的政策框架，但在具体政策措施中却只讲“规范”，不讲“集约”，已经延续多年的药品集中招标采购政策没有纳入《征求意见稿》。从药品流通的角度看，集约经营一般是指买方的集中采购和卖方的统一配送。公立医院是我国药品流通的主渠道。没有公立医院的集中采购，能够完成药品供应保障体系的建设任务吗？

    我国的公立医院长期存在近乎畸形的业务支出结构。2007年，在全国城市医院的业务支出构成中，人员工资福利支出占25%，大大低于发达国家的水平；商品和服务采购支出占67%，其中药品、医用耗材的采购支出占业务支出的49%，大大高于发达国家的水平。新医改强调公立医院的公益性，要求各级政府逐步加大对公立医院的投入。但是，如果公立医院不能彻底调整、改变业务收支结构，政府的投入即使增加了，医院的钱还是大部分用于商品和服务的采购，无法大幅度提高工资福利水平，建立分配激励机制，调动医务人员的积极性。我国的公立医院存在着巨大的业务收支结构调整空间。根据发达国家的经验，通过采购供应模式转换和运行机制调整，将我国城市医院的商品和服务采购支出降低到50%以下，是完全可行的。能否通过深化医疗体制改革，改变公立医院的采购供应运行机制，把蕴藏在公立医院收支结构中的巨大利益空间释放出来，使长期存在大量浪费的采购供应系统成为公立医院的“第三利润源泉”，将是衡量新医改是否成功的显著标志。

    让公立医院甩掉采购供应包袱，拿到采购供应红利，必须转换公立医院的采购供应模式，在公立医院建立符合国际标准、与市场经济体制相适应的采购供应系统，只有继续完善、推动网上集中采购。提起集中采购，很多人会想到“药品招标”。其实一直在医药卫生行业饱受诟病的“药品招标”是政府主导的准入、限价行为，目的是提高药品的可负担性，减轻群众的医药费用负担。真正意义上的集中采购是以互联网为基础、以批量作价为特征的大宗商品和服务购买活动，目的是实现购销双方经营利益的最大化。“药品招标”不是集中采购。新医改可以通过改变药品价格形成方式、消除药品虚高价格从而取代“药品招标”，但无法也不可能取代集中采购。

    新医改要求建立规范化、集约化的药品供应保障体系，提高药品生产流通企业集中度。集中采购可以利用市场的力量淘汰过剩、落后的生产流通能力，提高市场集中度。集中采购和互联网的有效结合将会彻底改变我国的药品流通方式，推动生产企业与医疗机构的直接交易和批发企业的物流化转变，最终形成可靠的药品供应保障体系。新医改要求建立科学合理的药品价格形成机制。集中采购作为一种集约化的合同订立方式，可以客观准确地反映市场形成的价格，使政府价格主管部门可以依据市场供求关系和服务成本变化进行价格调控。新医改要求建立规范的公立医院运行机制，我国公立医院的大部分支出集中在采购供应系统，将集中采购作为改变公立医院运行机制的突破口，向采购供应管理和技术进步要效益，可以在不增加政府投入的情况下，有效改变以药补医机制，并且在比较短的时间内取得显著效果。

    新医改不能没有集中采购。新一轮的医改应当汲取药品集中招标采购的历史经验和教训，将改革的重点放到转换公立医院采购供应模式，建立规范化、集约化的公立医院采购供应运行机制上。如果我们由于“药品招标”政策异化带来的负面影响而放弃集中采购，医药分开将失去具有中国特色的实现方式，药品供应保障体系的建立和药品价格形成将失去可操作性，建立规范的公立医院运行机制将无从谈起。没有集中采购的新医改是不彻底、不完整的医改，建议有关部门将进一步建立和完善公立医院集中采购制度纳入《征求意见稿》。

——访中国人民大学医药物流研究中心副主任、研究员李宪法 

2008-10-08 来源：中国经济时报

    中国经济时报：南京的“药房托管”和芜湖的“医药分开”都是想打破医药之间的利益联系，解决药品购销领域存在的腐败问题，降低药价。请问您怎么看这两个地方进行的“医药分开”的尝试？这两种模式是不是有普遍意义？

   李宪法：我认为，南京的“药房托管”和芜湖的“医药分开”反映了地方政府治理医药购销中商业贿赂的决心和勇气，对于深化医药卫生体制改革有正面影响。

   在市场经济条件下，监督制衡公立机构的药品采购供应权力是一个世界性难题。无论是在实行医药分业的美国、欧洲，还是不实行医药分业的其他国家，药品回扣都普遍存在。遏制药品回扣的唯一办法是让采购供应过程公开透明。因此，医药分开对于药品回扣的治理作用是有限的，仅仅依靠政府的行政干预进行采购供应权力转移，商业贿赂可能在新的权力环境中滋生蔓延。

   把医院的门诊药房剥离出去，抑或把整个药剂部门托管或者剥离出去，所能够实现的都仅仅是采购供应的权力转移，医院运行和药品销售之间的利益关系依然存在。在我看来，南京的“药房托管”和芜湖的“医药分开”都是对药品采购供应社会化实现方式的探索。在美国、欧洲等发达国家，药品采购供应的社会化被概括为采购外包，属于现代医药物流的研究范畴。从这个角度看，南京、芜湖的探索符合医疗机构采购供应的国际化发展趋势，方向是正确的。

   但药品采购供应的社会化与专业化、信息化密不可分。如果以权力转移为特征的社会化所代表的是政府的政治意愿，可以通过政府主导去解决的话，那么社会化与专业化、信息化三者融合所反映的药品流通利益相关方之间的利益博弈和一系列复杂的专业技术要求，只有通过政府主导和市场机制的结合，才能最终形成具有普遍意义的医药分开解决方案。

   中国经济时报：早在2000年2月，国务院办公厅就转发了国务院体改办等部门《关于城镇医药卫生体制改革指导意见》（国办发200016号）提出的把医院门诊药房改为药品零售企业的意见。2002年，原国家计委等九部门依据16号文件精神在西宁、青岛、柳州开展“三项改革”试点工作。试点工作的主要内容是“实行门诊药房脱离医院的改革”，主要目的是“切断医院与药品经营企业之间的经济利益联系，建立药品购销新体制”。您认为实践的情况怎么样？为什么试点没有推广开来？

   李宪法：试点工作最终未能取得预期效果，也没有在全国范围内推广，原因十分复杂，涉及到我国的医疗服务模式、管理体制、补偿机制等一系列体制机制性问题。以补偿机制为例，我国公立医院需要以药补医，是因为其医疗服务价格倒挂，长期存在巨额的医疗服务政策性亏损。2000年以来，各地普遍进行了医疗服务价格调整，但是截至2007年，全国卫生部门所属医疗机构的医疗服务亏损率仍高达20％。如果全部或者部分剥离医疗机构的药品收入，医疗服务价格不能同步上调的话，则各级政府每年对医疗机构的财政补助需要大幅度增加。

   如果目前各地正在探索的医药分开的政策目标依然是切断医院和医药企业之间的经济利益联系，那么医药分开成功的关键就不是药剂科的剥离或者托管，而是如何转换医院的药品采购供应模式，改变医院的药品收支运行机制，在医疗和药事部门之间形成分工制衡关系。

   中国经济时报：十七大再次提出包括医药分开在内的四个分开，作为医改的方向，请问这次医药分开改革与上次提出的医药分业有什么不同？

   李宪法：十七大报告重提医药分开，说明了我国医药卫生体制改革政策目标的连续性和稳定性。与国办200016号文件相比较，医药分开改革的基本目标相同，都是为了切断医院运行和药品销售之间的直接经济利益关系。所不同的可能是医药分开的内涵和实现方式。国办200016号文件强调门诊药房脱离医院，形成社会零售药店与医院门诊药房之间的公平竞争。十七大报告没有说明医药分开的内涵，但卫生部领导在说明医药分开内涵时强调不主张医药在机构上分开，也不主张医药在管理上分开，主张医药在经济上分开。如果卫生部领导的主张最后成为医改政策，那么新一轮的医药分开改革将由过去注重形式转变成注重内容，建立基本药物制度，实施优良的公立机构采购供应规范，形成完善的药品流通供应链服务体系、可持续的采购资金筹集渠道和健全的信用体系，将成为新一轮医药分开改革的主要任务。

   中国经济时报：听说您去过美国和世界卫生组织等国家和机构进行考察，了解这些国家和机构在解决药品购销领域所存在的问题，请问国际上对此是否有一些通行的做法，中国可以借鉴哪些经验？

   李宪法：去年，我到世界卫生组织药物政策和基本药物司访问，与药物政策专家赖恩博士进行了长达3个半天的学术交流和沟通。赖恩博士认为，中国公立医院采购制度改革中遇到的问题，可以而且应该通过制定统一、协调的国家药物政策去解决。

   药物产品流通问题复杂而且相互依赖，针对单一问题的单个解决办法会使很多重要问题得不到解决，并且往往不能奏效。国家药物政策是政府为药物部门制定的中长期目标及其优先顺序和实施战略，使药物部门的各类活动在其中得到协调。譬如，在国办200016号文件中，医药分开和药品集中招标采购是两项任务，其实将其放进一个统一、协调的政策框架中去衡量，二者所追求的都是通过实现医院药品采购供应的专业化、社会化和信息化，切断医院运行与药品销售之间的利益联系，减轻患者的不合理医药费用负担。把药品集中招标采购做彻底，做成符合国际标准的、真正意义上的集中采购，医药分开的政策目标也就自然而然地实现了。

   目前，世界卫生组织已经制定的优良药品采购操作规范，提出了公立机构药品采购的4个战略目标和12项操作规范，建立了公立机构药品采购管理的国际标准。结合我国的实际情况，借鉴发达国家的成功经验，创造性地实践这些国际标准，可以更加有效地遏制医药购销中的商业贿赂。

   中国经济时报：您认为中国的“医药分开”有没有统一的模式？当前中国“医药分开”的试点亟须注意哪些问题？

   李宪法：中国的医药分开应该有统一的政策框架和行业标准，但不应该有统一的实施方案。开展医药分开试点工作，一定要统筹规划，区别对待，切忌一刀切。

   当前亟待解决的问题，一是制定统一、协调的医药分开政策，将分散在各个政府部门的集中采购、价格管理、治理商业贿赂、药品流通体制改革等政策制定职能统一起来，形成全面的政策框架。二是制定、实施公立医院优良采购规范，转变公立医院采购供应模式，使我国公立医院的采购供应模式符合国际标准，与市场经济体制相适应。三是大力发展现代医药物流，建立可靠的药物产品供应系统。从现代流通的角度看，医药分开是医药物流一体化的产物。医药商业实现商物分离、公立医院实现采供分离，是国际化的发展趋势。四是建立健全药物产品采购供应信用体系。我国公立医院的采购供应信用体系长期缺失，造成医药企业的流动资金大量被医疗机构无偿占用，严重影响现代药品流通体系的建立，是实现医药分开必须首先面对的重要问题。

   李宪法，长期从事医疗机构采购制度和医药电子商务商业模式研究，卫生部等部门药品集中招标采购政策文件起草人之一，著有《药品集中招标采购政策要点解读》、《政策与模式——药品集中招标采购政策评述》及相关论文近百篇，是该领域资深专家。

来源：医药经济报 2008年9月1日,原文标题为《不要混淆“统一限价”和“集中采购”》

　　统一限价是政府行为，主体是政府；集中采购是市场行为，主体是医疗机构。卫生部可以牵头组织高值医用耗材的全国统一限价，但不可能成为全国高值医用耗材的采购主体。 　

 　　据卫生部新闻发布会披露的信息，由卫生部牵头组织、卫生部国际交流与合作中心承办的2008年度全国高值医用耗材集中采购历时9个月，目前已基本结束。成交候选品种价格比国内最低价格降低10.08%，比北京市上年度集中采购价格降低4.47%。“最近，卫生部将公布《2008年度卫生部全国高值医用耗材集中采购成交候选品种目录》，供全国非营利性医疗机构根据临床需要采购”。承办方负责人对这次集中采购取得的成效给予高度评价。认为这是卫生部有史以来第一次组织全国性采购供应活动，在全国范围内统一了成交候选品种的价格，体现了政府的主导作用，创造了多赢局面，赢得了企业和专家的好评。“最近，商务部召开对美商贸谈判征求意见会，商务部领导在会上指出，美方对卫生部组织的集中采购工作给予了积极评价，希望中国政府能够推广这次集中采购的做法”。 

　　对这个引起国内外关注的集中采购项目，由于本人不了解其中的业务细节，无法系统、完整地进行项目分析和评价。从承办方公开披露的信息看，该项目的最大成效是在CPI持续高涨的情况下进一步降低了高值医用耗材的价格，形成了全国统一的高值医用耗材最高限价；最大缺憾是继续沿用2004年卫生部8省市高值医用耗材集中采购试点工作奠定的采购模式，但是进一步强化了统一限价，淡化了集中采购。集中采购是以批量作价为基础的大宗商品购买活动。如果这个项目是高值医用耗材的全国集中采购，承办方就应该汇总全行业的采购需求，进行统一招标、统一配送和统一结算，过程极其复杂，任务极其繁重。完成网上竞价和价格谈判、形成成交候选品种目录不是项目的“基本结束”，而是项目的刚刚起步。据我所知，迄今为止在全球范围内，还没有哪个大国进行过如此具有挑战性的集中采购尝试。

 　　全国高值医用耗材集中采购存在的模式缺陷在国内具有普遍性。只要医疗机构是高值医用耗材购买的付费方，集中采购就不可能以这种方式在全国统一进行。全国高值医用耗材集中采购实际上是全国统一限价。从价格控制的角度看，在价格主管部门缺位的情况下，卫生部牵头进行全国统一限价很有必要。从2000年到2007年，全国城市医院的医用耗材采购支出由96.93亿元增加到398.31亿元，年均递增22.4%，远远超出同期药品采购支出的增长速度，是造成患者医药费用负担不合理增长的主要原因之一。在价格主管部门没有制定医用耗材最高限价的情况下，卫生部以全国集中的方式进行高值医用耗材统一限价，有利于提高高值医用耗材的可负担性，减轻患者的医药费用负担，纠正高值医用耗材购销中的不正之风；同时也避免了以省为单位进行高值医用耗材统一限价的种种缺陷，是一种在医疗行业主张公平正义、对人民群众负责的行政行为，虽然具有过渡性质，但仍值得整个社会的关注和褒扬。但统一限价不是集中采购，将统一限价定位成集中采购，不但混淆了政府行为和市场行为之间的界限，而且极易给人以政府越位、采购主体缺位的印象，给政府必须履行的价格控制行为带来负面评价。

 　　统一限价是政府行为，主体是政府；集中采购是市场行为，主体是医疗机构。卫生部可以牵头组织高值医用耗材的全国统一限价，但不可能成为全国高值医用耗材的采购主体。在市场经济条件下，集中采购是国际化的发展趋势。将政府主导的统一限价和市场主导的集中采购结合起来进行，在日本、欧洲等发达国家已经积累了成功经验。把全国高值医用耗材集中采购做成真正意义上的集中采购是可行的，但需要投入更多资源，并重新进行模式设计。

 　　限价就是限价，无须将统一限价说成是集中采购。面对虚高的药品和医用耗材价格，政府应当有所作为，卫生部门有理由、也有必要主导公立医疗机构对药品、高值医用耗材购进价格的控制。世界卫生组织制定的国家药物政策，将提高基本药物可负担性的政策措施概括为降低基本药物税率、政府定价、控制加成率、招标和价格谈判等方式。我国政府对医药商品价格实行多部门管理，其中政府定价和控制加成率由价格主管部门负责，主要控制零售价格；招标、价格谈判由卫生部门负责，主要控制购进价格。高值医用耗材与药品同属特殊商品。卫生部门比照基本药物价格控制政策进行高值医用耗材的全国统一限价，符合世界卫生组织倡导的国家药物政策，也是各国政府通行的做法。卫生部门牵头组织的高值医用耗材全国统一限价应该长期坚持，成为制度化、国际化和专业化的价格控制措施。

　　（作者系中国人民大学医药物流研究中心副主任、研究员）

    本版文章仅代表作者个人观点

药品招标采购不能没有价格天花板

来源：医药经济报 2008年8月11日 原文题目为《不能没有价格“天花版”》

     企业对“天花板”和“地板”不认同，并不意味着“天花板”和“地板”不应该存在。国内外的药品招标采购实践告诉我们，规范的药品招标采购，尤其是集中招标采购不能没有“天花板”和“地板”。

　　2007年以来，各地都在利用以省为单位的网上集中采购进行药品价格控制。由于缺少统一的行业标准，各地进行价格控制的办法颇多，有代表性的做法主要有以下三种：一是“天花板”法，就是设置门槛价，对投标价格封顶，一般做法是要求企业报价不得高于上年中标价；二是“地板”法，或称为最低价格入围法，主要做法是不设基准价，但规定淘汰比例，入围比例越低，价格竞争越激烈；三是“混合法”，就是“天花板”和“地板”一起上，用“天花板”封顶，用“地板”杀价，价格控制的力度当然也就更大。

　　药品招标形成价格“天花板”和“地板”，是由于基准价在集中招标采购项目中的广泛应用。我国医疗行业应用基准价进行招标/竞价采购，始于2004年卫生部开展的八省市高值医用耗材集中采购试点工作（以下简称八省市项目）。由于当时的高值医用耗材价格严重虚高，试点工作的主要目的是降价，所以试点工作方案制定了基准价，向企业公布并要求企业的首轮网上报价不得高于基准价，形成了我国第一块招标/竞价采购价格“天花版”。八省市项目以基准价为基础进行网上竞价，导致高值医用耗材价格大幅度下降，受到社会和卫生部领导的赞扬。各地开始借鉴试点工作经验进行药品挂网限价，形成了行业性的价格“天花板”现象。

　　“地板”法的形成比“天花板”法更早一些。2001年卫生部等部门发布的308号文件，规定了不设标底和基准价、通过品牌淘汰进行价格控制的评标方法，这就是“地板”法的由来。由于308号文件要求采用综合评价方法，“地板”效应并不突出。直到广东、宁夏等省区放弃综合评价方法，以省为单位进行网上竞价、实行最低价格入围时，“地板”的价格杀伤效应才逐步凸显出来。

　　随着政府主导、以省为单位的网上集中采购全面推行，“天花板”和“地板”的应用越来越普遍，企业感受到的压力越来越大，对“天花板”和“地板”的质疑声浪日益高涨。2007年，一个沿海城市应用“地板”法进行网上公开竞价，当地企业感到了前所未有的恐慌，有的企业甚至认为自己的末日到了。2008年，南方某省采用“混合法”进行挂网限价，对大输液产品亮出“天花板”，规定只要接受去年的中标价就可以自动入围。可大输液生产企业却普遍认为，在大输液生产成本持续攀升的情况下，接受去年的中标价有可能出现价格倒挂，使企业面临严重的发展危机。企业对“天花板”和“地板”不认同，并不意味着“天花板”和“地板”不应该存在。国内外的药品招标采购实践告诉我们，规范的药品招标采购，尤其是集中招标采购不能没有“天花板”和“地板”。采购方只有合理设置“天花版”和“地板”，才能在确保药品质量和供应的前提下获得最低价格。对“天花板”和“地板”的简单肯定或者否定，都是不能被接受的。

　　先说“天花板”。在CPI居高不下的情况下，对价格并不虚高的基本药物简单设置“天花板”确实不合理。但招标采购的价格“天花板”是一种体制性现象。长期以来，我国对药品价格实行政府管制。价格主管部门制定的最高零售限价，才是真正意义上的药品价格“天花板”。世界卫生组织也是药品价格“天花板”的积极倡导者。招标采购也好，政府定价也好，都是为了提高药物的可负担性。我国药品招标采购的价格“天花板”不能被认同，是因为目前形成的“天花板”设置简单、机械，应用价值不具有可持续性。药品价格“天花板”的设置专业性强，过程复杂。为了便于各国政府判断基本药物价格的合理性，世界卫生组织编制了《国际药品价格指标指南》，以中位数价格比率的方式，按年度公布国际参考价，为全球基本药物招标采购提供基准价，具有长期、广泛的应用价值。我国的药品集中招标采购已经持续多年，目前正在向以省为单位的网上集中采购转变，为什么不能参考国际参考价，综合考虑我国的CPI、支付方式等实际情况，制定药品参考价行业标准，避免简单机械、企业难以认同的价格“天花板”现象呢？

　　再说“地板”。国内企业不认同招标采购的价格“地板”，可多年来世界卫生组织也在做“地板”，却很少听到国外企业的反对意见。世界卫生组织提出的“地板”设置规则就是著名的“5选1规则”，是指进行招标采购时，只要有5个同类药品参与竞标，药品价格就能达到最低值，不需要更多的同类药品参与投标报价。实施“5选1规则”，首先要进行严格的供应商遴选，从众多的通用名药品供应商中遴选出5个具有同等规模、资质的供应商，然后把“地板”铺开，让供应商投标报价，并将合同授予报价最低的供应商。世界卫生组织的“地板”强调质量第一、服务第二，价格第三，最低价格中标的前提是同等的质量和服务。而我们的“地板”不做供应商遴选，不体现质量和服务，只是简单地进行网上竞价，让价格最低的药品入围。这样的“地板”规则，很像一场不分重量级的举重比赛，让不同重量级的运动员同组比赛，按相同的成绩淘汰，对轻量级的运动员不可能公平。

  《“两票制”会不会抛弃——与李宪法老师商榷》是陈国东先生2008年7月21日发表在《医药经济报》上的文章。我与陈国东先生没有见过面，但围绕《医药经济报》对药品集中招标采购的采访报道多有合作。他的这篇商榷文章并没有否定“两票制”的价值，但不赞成我提出的广东对“两票制”是搁置，而不是抛弃的观点，认为在目前的市场环境中“两票制”并不可行。读陈国东先生的这篇商榷文章，很有感触。

没有人不承认，药品集中采购利国利民，是国际化发展趋势。可就是这件好事，在我国推行多年，始终不能获得行业和社会认同。“两票制”是网上集中采购的票据管理方式。规范的网上集中采购，不可能不做“两票制”。2006年，国办发[2006]20号文件发布以来，各地都在推行网上集中采购，但却做不了“两票制”。究其原因，是因为我国医疗行业迄今为止尚未明确网上集中采购的基本内涵和行业标准，正在各地推行的“网上集中采购”并不是真正意义上的网上集中采购。

医院的药品采购过程复杂，专业性强。上个世纪九十年代，世界卫生组织发布《优良药品采购操作规范》，提出了药品采购应该遵循的战略目标和操作原则，卫生部等部门发布的卫规财发[2001]308号、卫规财发[2004]320号等药品集中采购规范性文件从中多有借鉴。去年3月，我到世界卫生组织药物政策司访问，进行药品集中采购学术交流，该司的药物政策专家莱恩博士对我国的药品集中采购政策十分欣赏。后来，莱恩博士还建议将我介绍中国药品集中采购政策的专著《政策与模式——药品集中招标采购政策述评》译成英文，对其他国家，尤其是发展中国家介绍。但是，这些由中央政府部门发布、至今仍具有政策约束力的规范性文件，并没有被各地有效施行。

网上集中采购是以互联网为基础的供应链技术与集中采购的结合。成功进行网上集中采购需要了解国际标准，借鉴发达国家的成功经验，结合我国医药卫生行业的实际情况，任务十分繁重，不可能一蹴而就。当务之急是进行网上集中采购的基础理论和公共政策研究，把网上集中采购的基本概念、业务流程、交易规则和技术标准说清楚。近年来，《医药经济报》围绕网上集中采购的理论和实践问题，发表了大量采访报道和专栏文章，对于医药卫生行业重新认识网上集中采购很有意义。希望更多新闻媒体能够像《医药经济报》一样关注网上集中采购的理论和实践问题，繁荣我国医药卫生体制改革的学术和理论研究。希望《医药经济报》有更多陈国东，发表更多理论探索和学术争鸣文章，让医药卫生行业对网上集中采购的认识更加科学、理性。

医药经济报   陈国东 2008-07-21

     “两票制”在广东被搁置是事实，但搁置不是抛弃。搁置“两票制”的原因，不可能是地方政府承受不了来自医药行业的压力，而是目前广东的“阳光采购”不需要、也做不出“两票制”

2006年10月，《广东省医疗机构药品网上限价竞价阳光采购实施方案（试行）》（粤卫[2006]227号）规定，“一级经销商必须直接从生产商购货、结算，由生产商直接对经销商开具发票；属转配送的，二级经销商必须直接从一级经销商购货及结算，二级经销商的进项发票必须由一级经销商开具。”这一规定，被业内人士概括为“两票制”。近年来，广东对药品“阳光采购”的探索如火如荼，但最大的看点是“两票制”。其中缘由众所周知，那就是“两票制”触动了医药行业利益链上一根最为敏感的神经。严格推行“两票制”，意味着广东的大包商失去生存空间，药品批发企业发生物流化转变，一批药品经营企业退出市场。广东是医药大省。“两票制”在广东做到了，全国都会跟着走，传统流通秩序的彻底颠覆也就在所难免了。

“两票制”方案出台后，在医药行业遭遇强烈反对声浪。推行者尽管言之凿凿，但始终引而不发，“两票制”并没有在广东真正落地。到了2008年，新一轮的“阳光采购”启动。但在《2008年广东省医疗机构药品阳光采购实施方案》中，生产商和代理商都可以对经销商开具发票，发票出具人由过去的生产商、经销商变成了生产商、代理商和经销商，“两票制”的规定已不复存在。5月30日，业内媒体发表《抛弃“两票制”》的采访报道，称没有“两票制”的广东“阳光采购”开始“在一片平静中展开”。

没有“两票制”的广东“阳光采购”会不会“一片平静”，本文不去讨论。本文要讨论的是“两票制”真的会被抛弃吗？我的看法是：没有，也不会。广东的阳光采购是由政府主导的。“阳光采购”的矛头所向正是暗箱中的灰色利益。假如“两票制”真的可以在广东的“阳光采购”环境中实施，虚高药价能够被遏制，不合理的医药费用因此而降低，对医药购销中商业贿赂的治理收到明显成效，政府部门会因为有人反对就改弦更张吗？“两票制”在广东被搁置是事实。但搁置不是抛弃。搁置“两票制”的原因，不可能是地方政府承受不了来自医药行业的压力，而是目前广东的“阳光采购”不需要、也做不了“两票制”。

“两票制”是现代药品流通方式的产物。以美国为代表的欧美发达国家，由GPO推动的网上集中采购是医疗机构采购供应的主流模式。网上集中采购无论是由政府主导，还是由市场主导，都是以互联网为基础的批量作价采购方式。医疗机构联合起来合并订单，聚合更大的采购批量，向生产商争取更多批量折扣；生产商竞相响应集中采购，利用批量折扣争取更大的市场份额，最终实现与医疗机构的共赢。批量折扣是通过集团化的医疗机构与生产商直接交易实现的，而批量折扣的实现必然派生“一票制”或者“两票制”。其中生产商利用GPO合同与医疗机构签约，可理解为“一票制”；代理商利用GPO合同与医疗机构签约，可理解为“两票制”。无论是“一票制”还是“两票制”，交易主体都是生产商而不是经销商，GPO和物流配送企业的利益都是通过与医疗机构共享批量折扣实现的。

能否实行“两票制”，关键在于生产商及其代理商能否真正成为交易主体。广东的“阳光采购”搁置了“两票制”，是因为广东的“阳光采购”不是网上集中采购，而是政府主导、以省为单位的准入和限价。尽管广东的“阳光采购”要求生产商直接参与网上竞价和价格谈判，但“阳光采购”交易主体事实上还是经销商。生产商通过网上竞价和价格谈判获得进入医疗机构的门票，但入围品种进入医疗机构的采购目录并且把销售量尽可能做大，还要依靠经销商的第二次销售。既然广东的“阳光采购”不能跨越经销商，就不能不承认经销商的市场地位，“两票制”还有继续存在的必要吗？

准入和限价是政府对药品交易的行政管制行为，不是一种特定的流通方式，不可能影响和改变市场结构。网上集中采购所派生的“两票制”是市场行为，是一种企业与企业之间，企业与医疗机构之间的竞争和共生现象；而政府强制推行的“两票制”是行政行为，是政府利用公立医院的市场支配地位对过剩、落后的药品流通能力进行的一次性摧毁。广东结合“阳光采购”推行“两票制”，是试图将行政管制范围由准入、限价延伸到流通渠道，从源头上治理医药购销中的商业贿赂。但由于医药购销中商业贿赂产生的背景极其复杂，其中交织着大量体制机制性因素，牵一发而动全身，仅仅依靠政府这只手的弹压，往往事倍功半。

在药品价格虚高、医疗服务实行按项目收费、医疗机构靠创收生存的医疗体制下，广东推行“阳光采购”的必要性无可置疑。“阳光采购”是网上集中采购的必要前奏。在以省为单位进行网上公开竞价和价格谈判的基础上，配套以单一货源承诺为基础的集中采购、以供应链技术和物流一体化为基础的统一配送和以银行信用为基础的统一结算，我国的医疗行业将快速迈进网上集中采购时代。一旦广东的“阳光采购”演变成为真正意义上的网上集中采购，被搁置的“两票制”将会迅速活跃起来，成为主流化的网上集中采购票据管理方式。

医药经济报 审视药品采购--李宪法专栏  2008.7.14